1、精選優質文檔-傾情為你奉上電子病歷系統應用水平分級評價方法及標準（征求意見稿）以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，制定本分級評價方法和標準。一、評價目的（一）全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。（二）使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。（三）為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，引導醫療機構科學、合理的發展電子病歷系統。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫

2、院信息化建設的各級各類醫療機構。三、評價分級電子病歷系統應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統局部的要求和整體信息系統的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統。醫療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯網的計算機系統。（二）1級：部門內初步數據采集。1.局部要求：部門內部使用計算機采集醫療業務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。2.整體要求：部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目使用計算機采集數據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫師需要通過調

3、取光盤讀取患者資料）。（三）2級：部門內數據交換。1.局部要求：醫療機構部分醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統，業務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目能夠通過聯網的計算機進行數據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。（2）部門內有統一的醫療數據字典。（四）3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持。1.局部要求：醫療業務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數字化數據信息，本信息系統的數據信息

4、可供整個醫療機構共享。信息系統具有至少1項自動規則檢查功能。2.整體要求：（1）實現部分醫療流程數據共享，可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統處理醫囑，系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）（2）有多部門統一的醫療數據字典。（3）醫療機構內有至少1個知識庫或規則檢查機制。（五）4級：全院信息共享，中級醫療決策支持。1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。2.整體要求：（1）實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。（2）實現藥品配

5、伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。（六）5級：統一數據管理，各部門系統數據集成。1.局部要求：各部門系統數據由統一的臨床數據管理系統進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統為所有業務流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統一的臨床數據管理系統，實現各部門系統數據的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫師能夠通過系統獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數據；門診、住院診療信息實現共享。醫師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息。（3）實現臨床路徑管理與醫囑下達、執行的緊密結合。

6、（4）電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。（七）6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持。1.局部要求：各個醫療業務項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數據采集，電子病歷系統提供實時在線數據核查與管理功能。業務處理過程中，能夠依據知識庫提供審核功能，并及時向醫護人員提供信息反饋和提示，減少醫療差錯的發生概率。2.整體要求：（1）實現全流程數據跟蹤與閉環管理。醫療、護理等實現全流程閉環信息記錄與管理，能夠提供高級醫療決策支持。（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。（3）基本實現電子病歷無紙化。（八）7級

7、：完整電子病歷系統，區域醫療信息共享。電子病歷系統在實現醫療機構內部醫療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫療機構進行安全、有效的信息共享。能夠將患者在各個醫療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。實現電子病歷系統與個人健康檔案的有效銜接。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能狀態與整體應用水平。對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下三個方面：1.電子病歷系統功能狀態；2.電子病歷系統有效應用范圍；3.電子病歷系統應用的基礎環境。（一）局部功能狀態評價。1.評價項目：根據電子病歷系統功能規范（試行）、電子病歷基本

8、規范（試行）等規范性文件，確定了醫療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。2.局部功能狀態評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。（1）電子病歷系統功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應用水平0-7等級對應的系統局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態，確定該評價項目的得分。（2）電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別評價該項目在醫療機構內有效使用的范圍

9、。對37個評價項目分別統計使用電子化信息處理系統的比例，所得比值即為得分，精確到小數點后兩位。（二）整體應用水平評價。依據當前我國醫療機構電子病歷系統應用的實際情況，按照電子病歷系統應用水平0-7等級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內容分為“基本項目”和“選擇項目”。五、醫療機構電子病歷應用水平等級的確定方法綜合考慮醫療機構電子病歷系統評價總分、基本項目和選擇項目實現情況，確定該醫療機構電子病歷應用水平的等級（見附件2）。醫療機構達到某個應用水平等級必須同時滿足以下條件：（一）電子病歷系統評價總分。醫療機構電子病歷系統評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫療機構電

10、子病歷系統要評價為第2級水平，則醫療機構電子病歷系統評價總分不得小于60分。（二）基本項目實現情況。必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上。例如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須支持電子病歷應用水平分級評分標準中列為第2等級的17個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。（三）選擇項目實現情況。達標的選擇項目數量不低于該等級要求的最低數量（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標）。例如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須在第2等級18個選擇項目中，至少有9個選擇項目達標，且這9

11、個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。六、評價標準具體內容見附件3。附件：1.電子病歷系統應用水平分級評價項目2.電子病歷系統應用水平分級評價基本要求3.電子病歷系統應用水平分級評分標準附件1電子病歷系統應用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目有效應用評價指標1一、病房醫師病房醫囑處理按使用患者數比例計算2病房檢驗申請按檢驗項目人次比例計算3病房檢驗報告按檢驗項目人次比例計算4病房檢查申請按檢查項目人次比例計算5病房檢查報告按檢查項目人次比例計算6病房病歷記錄按使用患者數比例計算7病房醫療知識庫按使用科室比例計算8二、病房護士患者管理與評估按使用科室比例計算9醫囑執行按使

12、用科室比例計算10護理記錄按記錄項目人次比例計算11三、門診醫師處方書寫按出診醫師數計算12門診檢驗申請按檢驗項目人次比例計算13門診檢驗報告按檢驗項目人次比例計算14門診檢查申請按檢查項目人次比例計算15門診檢查報告按檢查項目人次比例計算16門診病歷記錄按出診醫師數計算17門診醫療知識庫按出診醫師數計算18四、檢查科室申請與預約按檢查項目人次比例計算19檢查記錄按檢查項目人次比例計算20檢查報告按檢查項目人次比例計算21檢查圖象按檢查項目人次比例計算22五、檢驗處理標本處理按檢驗項目人次比例計算23檢驗結果記錄按檢驗項目人次比例計算24報告生成按檢驗項目人次比例計算25六、治療信息處理治療記

13、錄按治療項目人次比例計算26手術預約與登記按使用科室比例計算27麻醉信息按手術臺次比例計算28監護數據按聯網監護儀比例計算29七、醫療保障血液準備按輸血人次比例計算30配血與用血按輸血人次比例計算31門診藥品準備與調劑按處方數人次比例計算32病房藥品配置按患者數比例計算33八、病歷管理病歷質量控制按病歷數量計算34九、電子病歷基礎病歷數據存儲按已有記錄年限計算35電子認證與簽名按系統數計算36病歷數據訪問控制按系統數計算37系統災難恢復體系按系統數計算專心-專注-專業附件2電子病歷系統應用水平分級評價基本要求等級內容基本項目數（項）選擇項目數（項）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統-1級部門內初