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文檔簡介
1、1病例分享病例分享2病情介紹病情介紹p 一般情況:一般情況:XXXXXX,男,66歲,漢族,無職業 B203163p 入院時間:入院時間:2016年9月25日p 主主 訴:訴:右側肢體無力伴言語不能22小時。p 現現 病病 史:史:患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休息時突然出現右側肢體無力,當時右上下肢完全不能活動,伴不能言語,但能聽懂家人談話。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐;無視物成雙、意識不清。家人將患者急送至我院急診科,于14:02分行顱腦CT檢查示:左頂葉低密度軟化灶,余未見異常。查血常規、生化常規、凝血全套均3病情介紹病情介紹 無明顯異常。請我科會診后考慮超早期腦梗死,發
2、病在3小時內,有靜脈溶栓適應癥。于15:38分開始給予阿替普酶60mg靜脈溶栓治療。溶栓治療15分鐘后患者言語恢復正常,右上肢可上抬但不能過肩,右下肢仍不能活動,16:48分溶栓結束?;颊哂疑现商Ц哌^肩,右下肢無力無好轉。遂以“急性腦梗死”收住我科。發病以來,患者精神、飲食、睡眠良好,大小便正常,體重無明顯變化。4病情介紹病情介紹p 既既 往往 史:史:高血壓病史20余年,未規律服用降壓藥及監測血壓。2014年患者出現突發右側肢體無力,就診西安交通大學附屬第二人民醫院,診斷“急性腦梗死(左側)”(具體部位不詳),經治療后右側肢體肌力恢復正常,未遺留后遺癥。否認冠心病、糖尿病病史。否認中毒、手
3、術、外傷史。p 個個 人人 史史:無特殊。p 家家 族族 史史:父母已故,母親生前有高血壓及腦梗死病史,患者一哥、一姐均患高血壓病。5病情介紹病情介紹p 入院查體:入院查體:T 36.2,P 80次/分,R 20次/分,BP 150/90mmHg。心肺腹無陽性體征。p 神經系統:神經系統:意識清楚,言語流利,查體合作。時間、地點、人物定向力正常,計算力、記憶力正常。雙瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射靈敏,雙眼球各方向運動到位。雙側額紋對稱,雙側鼻唇溝對稱。雙側軟腭上抬對稱有力,懸雍垂居中,咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力5級,右上肢肌力3+級,右下肢肌力1級,右上下肢肌張力減低。左側共濟
4、檢查正常。全身深、淺感覺正常。四肢腱反射正常。右側Babinski征及Chaddock征陽性,左側Babinski征及Chaddock征陰性。6病情介紹病情介紹p 輔助檢查:輔助檢查:(2016-9-242016-9-24)血常規、肝腎功及電解質、凝血全套、血氣血常規、肝腎功及電解質、凝血全套、血氣分析分析均未見異常。(2016-9-262016-9-26)尿常規尿常規正常。(2016-9-262016-9-26)血脂全套:血脂全套:甘油三酯2.08mmol/L7病情介紹病情介紹靜脈溶栓前顱腦靜脈溶栓前顱腦CTCT(發?。òl病1 1小時小時2222分)分)8病情介紹病情介紹靜脈溶栓后顱腦靜脈溶
5、栓后顱腦CTCT(發?。òl病2929小時)小時)9病情介紹病情介紹顱腦顱腦MRIMRI(發病(發病2929小時)小時)10病情介紹病情介紹顱腦顱腦MRAMRALL11病情介紹病情介紹RRLL頸動脈頸動脈CTACTA12病情介紹病情介紹頸動脈頸動脈CTACTA13病情介紹病情介紹頸動脈頸動脈CTACTA14病情介紹病情介紹顱內顱內CTACTA15病情介紹病情介紹p 入院診斷入院診斷1、急性腦梗死(左側額葉、頂葉)2、陳舊性腦梗死(左頂葉)3、高血壓?。?級,很高危)4、高甘油三酯血癥16病情介紹病情介紹p 治療方案:治療方案:給予阿司匹林0.1g QD PO、硫酸氫氯吡格雷75mg QD PO、瑞舒伐他汀鈣片20mg QN PO,依達拉奉、丁苯酞、丹參多酚酸鹽靜滴等治療。
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