1、關于中國腦卒中康復治療指南 (2)現在學習的是第1頁，共38頁l卒中康復是經循證醫學證實的對降低致殘率最有效的方卒中康復是經循證醫學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節。法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節。l國外研究證明，按照規范的康復治療指南進行康復，能明顯提高國外研究證明，按照規范的康復治療指南進行康復，能明顯提高腦卒中的康復水平和康復質量。腦卒中的康復水平和康復質量。l跟西方國家相比，我們的康復水平還有較大差距，集中跟西方國家相比，我們的康復水平還有較大差距，集中體現在康復治療體系不健全和康復治療方法的不規范和體現在康復治療體系不健全和康復治療方

2、法的不規范和普及程度差等方面。普及程度差等方面。 現在學習的是第2頁，共38頁l腦卒中康復指南為康復治療的實施和評價提供腦卒中康復指南為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據基礎，可以規范腦卒中的康復一個科學的證據基礎，可以規范腦卒中的康復治療，更有效的發揮康復療效。治療，更有效的發揮康復療效。 l改變目前我國腦卒中康復的無序狀態，對指導改變目前我國腦卒中康復的無序狀態，對指導和規范我國腦卒中的康復治療，提高治療水平和規范我國腦卒中的康復治療，提高治療水平提供重要的科學依據，對發展我國腦卒中康復提供重要的科學依據，對發展我國腦卒中康復事業事業 。現在學習的是第3頁，共38頁l說明：說明：l推薦

3、強度：推薦強度：級基于A級證據或專家高度一致的共識（如不能做隨機對照試驗的情況）；級基于B級證據和專家共識；級基于C級證據和專家共識；級基于D級證據和專家共識。現在學習的是第4頁，共38頁治療措施的證據水平：lA級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統評價；B級至少1個較高質量隨機對照試驗或設計良好的隊列研究或病例對照研究；C級未隨機分組但設計良好的對照試驗；D級無同期對照的系列病例分析和專家意見?，F在學習的是第5頁，共38頁診斷措施的證據水平：lA級多個或一個樣本量足夠的采用了金標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）；B級至少一個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和

4、盲法評價（較高質量）；C級回顧性、非盲法評價的對照研究；D級無對照的系列病例分析和專家意見。現在學習的是第6頁，共38頁一、一、腦卒中康復的管理現在學習的是第7頁，共38頁（一）腦卒中的康復體系一）腦卒中的康復體系l1、三級康復網（級推薦，A級證據） l2、急性期康復（級推薦，D級證據）l 卒中單元（級推薦，A級證據）l3、專門康復機構的康復l醫院康復科康復（級推薦，A級證據）l專門的康復醫院或中心（級推薦，D級證據l4、社區康復l社區康復具有與醫院康復相似的療效，費用低等優點，發展社區康復是十分必要的。（級證據，A級推薦）現在學習的是第8頁，共38頁（二）腦卒中康復的流程（二）腦卒中康復的流

5、程l1、腦卒中急性期的康復流程l建議在發病/入院24小時內應用(NIHSS)評價卒中的缺損情況。（級推薦，A級證據）l建議入院后立即啟動腦卒中2級預防，并預防并發癥。（級推薦，A級證據）為保障獲得最好的效果，患者都應當接受有經驗的、多學科的康復小組的治療，其治療方案應當持續到患者出院后門診治療或社區康復l2 評定和檢查 l建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況。（II級推薦，B級證據）l建議應由來自康復小組的專業臨床人員進行正式的評價，評價可能的療效，決定適當的護理水平，并制訂治療方案。（級推薦，C 級證據）l建議評價結果和預期結果都應告知患者及其家庭成員/照顧者，獲

6、取家庭支持。（級推薦，C 級證據）現在學習的是第9頁，共38頁 二、功能障礙和康復l（一）運動功能障礙的康復l1、康復治療開始時間 建議盡可能早、病情穩定48h后 （I級推薦，A級證據）現在學習的是第10頁，共38頁2、康復治療強度、康復治療強度l條件允許情況下，適當增加訓練強度是有益的，如上肢功能訓練。（級推薦，B級證據）l康復訓練強度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況。（IV級推薦，D級證據）現在學習的是第11頁，共38頁3、肌力訓練、肌力訓練l建議遵循如下方法：l適當的漸進式抗阻訓練進行肌力強化；（級推薦，B級證據）l肌電生物反饋療法聯合常規治療；（級推薦，B級證據）l功能電刺激治療

7、；（I級推薦，A級證據） 現在學習的是第12頁，共38頁4、痙攣的防治、痙攣的防治l典型的階梯式治療方法。（級推薦，B級證據）l推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節活動度訓練、伸展、夾板療法或手術糾正等方法治療。（級推薦，B級證據）l痙攣導致的疼痛、皮膚不衛生或者功能下降時，特別是全身性肌肉痙攣的病人，建議使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等藥物治療。替扎尼定可應用于慢性期的卒中病人。（級推薦，B級證據）l在卒中的恢復期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物。（級推薦，B級證據）l對局部肌肉痙攣者，建議使用肉毒毒素治療。（級推薦，A級證據）l可以試用鞘內注射巴氯芬（ 級推薦B級證據）或手術方法，例

8、如選擇性脊神經后根切斷術。（ 級推薦, C級證據）現在學習的是第13頁，共38頁5、康復訓練方法、康復訓練方法l各種方法無明顯優劣之分，PT治療師可以根據各自掌握的理論體系實施康復治療。（I級推薦，A級證據）l綜合應用多種理論和技術來提高康復治療效果。（II級推薦，B級證據）l推薦以具體任務為方向的訓練手段提高實際的功能和能力。（II級推薦，B級證據）l功能電刺激和常規訓練相結合可以改善上肢運動功能和步行能力。（II級推薦，B級證據）現在學習的是第14頁，共38頁6、強制性運動療法、強制性運動療法l符合CIMT基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程3月，推薦使用標準的CIMT治療。（I

9、級推薦，A級證據）l在符合CIMT治療原則的前提下，可以使用改良的CIMT治療方案。（級推薦，B級證據）現在學習的是第15頁，共38頁7、減重步行訓練、減重步行訓練l 推薦減重步行訓練用于腦卒中 3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統治療的一個輔助方法。（I級推薦，A級證據）l 腦卒中早期病情穩定，步行能力輕到中度障礙的病人，在嚴密觀察的情況下，可以試用減重步行訓練作為傳統治療的一個輔助方法。（III級推薦，C級證據）。現在學習的是第16頁，共38頁8、運動再學習方案、運動再學習方案l有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動 再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復。 （I級推薦，A級證據）現

10、在學習的是第17頁，共38頁（二）感覺障礙的康復（二）感覺障礙的康復 l感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力。（級證據，D級推薦）l采用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。（級證據，D級推薦l）現在學習的是第18頁，共38頁（三）認知障礙的康復（三）認知障礙的康復 l推薦應用簡易精神狀態檢查MMSE、長谷川癡呆量表和韋氏成人智力量表進行認知功能評定。（級推薦，B級證據）l康復小組進行早期認知功能篩查十分必要。更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導康復小組為患者提供最合適的康復方法。（I級推薦，D級證據）l推薦進行有針對性的認知康

11、復訓練，來全面提高認知功能。（I級推薦，D級證據）l推薦應用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能。（I級推薦，A級證據現在學習的是第19頁，共38頁（四）卒中后情緒障礙的康復四）卒中后情緒障礙的康復l所有患者均應注意其卒中后情緒障礙。（I級推薦，D級證據）l目前不推薦常規使用藥物防止卒中后抑郁。（級推薦，B級證據）l出現卒中后抑郁或情緒不穩的患者的病人可以使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。（I級推薦，A級證據）現在學習的是第20頁，共38頁（五）言語和語言障礙（五）言語和語言障礙l1、失語 l對卒中失語患者的干預措施可包括： 對語音和語義障礙進行治療。

12、（II級推薦，C級證據） 強制性療法（II級推薦，B級證據）。l 由SLP對所有存在長期交流障礙的卒中患者進行評價, 治療其遺留的交流困難。（級推薦，A級證據）l卒中后失語的患者可考慮參加小組治療，并推薦由SLP教授康復小組和家屬/陪護一些技巧，以增強失語患者的交流能力（II級推薦，C級證據）。l對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（級推薦，A級證據），美金剛胺可促進失語的恢復，l同時采用強制療法效果更佳（II級推薦，B級證據）?，F在學習的是第21頁，共38頁2、構音障礙、構音障礙l可能有效的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發音、手勢

13、語等方法（級推薦，D級證據）。l采用增強和代償性交流系統對嚴重構音障礙患者的功能活動可能有益（級推薦，D級證據）。現在學習的是第22頁，共38頁（六）吞咽障礙（六）吞咽障礙l標準的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業人員進行（ II級推薦，B級證據），應在一周內完成。（III級推薦, D級證據）。l所有病人在入院后應盡早接受營養和水分的評估。（II級推薦，B級證據）。l飲水試驗應作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B級證據，II級推薦）。l有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）。（II級推薦，B級證據）l所有病人應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法的建議（

14、III級推薦, C級證據）。l不能經口維持足夠的營養和水分者，應考慮腸內營養。需長期胃腸營養者（4周）給予PEG喂養。（級推薦, D級證據）。l對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以保證安全的吞咽運動（級推薦, D級證據）。l經有經驗臨床醫師的慎重考慮，可以應用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經肌肉電刺激等，并且要使用公認的參數。（II級推薦, B級證據）現在學習的是第23頁，共38頁（七）排泄障礙（七）排泄障礙 l急性卒中病人評價膀胱功能。（II級推薦， B級證據l在48小時內拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；如果仍在使用，推薦使用銀合金涂

15、層導尿管。(級推薦，A級證據)，應盡早拔除。（II級推薦，B級證據）l推薦為尿便失禁的病人制定和執行的膀胱、腸道訓練計劃。（III級推薦, C級證據）現在學習的是第24頁，共38頁（八）心肺功能障礙（八）心肺功能障礙l一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復訓練應包括增強心血管適應性方面的訓練。(級推薦，A級證據)l對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為一線治療方法(級推薦，A級證據)， 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調整體位。（III級推薦, C級證據）。現在學習的是第25頁，共38頁三、腦卒中后繼發障礙的康復l（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞 l使用抗血小板藥物預防缺血性

16、卒中患者DVT/PE的發生（I級推薦，A級證據）。l對有高度DVT/PE危險的特定患者以下干預方法可權衡利弊后謹慎應用：使用預防劑量的肝素或低分子肝素（級推薦，B級證據）和使用長及大腿的彈力襪（I級推薦，A級證據）。l建議所有患者一旦可能即可開始活動（級推薦，C級證據）?，F在學習的是第26頁，共38頁（二）骨質疏松（二）骨質疏松 l腦卒中患者定期進行骨密度測定對骨質疏松的預防及治療有很大幫助。（I級推薦， A級證據）l預防及治療建議用- 羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基膦酸鈉（II級推薦，B級證據）。l為預防因跌倒而造成的骨折，建議采取調整環境等防止跌倒的策略（II級推薦，B級

17、證據）?，F在學習的是第27頁，共38頁（三）中樞性疼痛（三）中樞性疼痛 l使用0到10分量表法評價疼痛。 （III級推薦, C級證據）l 推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性質、量、持續時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。 （II級推薦，B級證據）l 小劑量的中樞性鎮痛藥， 阿米替林、卡馬西平、嗎啡等及抗痙攣藥可能對神經性疼痛有幫助。（II級推薦，B級證據）現在學習的是第28頁，共38頁（四）肩痛（四）肩痛l預防卒中后肩痛采取以下措施：電刺激，以改善肩側方旋轉（II級推薦，B級證據）；肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶（III級推薦, C級證據）l推薦避免高過頭的滑

18、輪樣動作，這會導致不可控制的外展；治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(級推薦,D級證據）。l訓練通過牽拉和運動技術改善ROM，對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A-性肉毒毒素應用可減輕肩痛。（II級推薦，B級證據）現在學習的是第29頁，共38頁（五）肩關節半脫位（五）肩關節半脫位l對于嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險l的患者，聯合應用電刺激優于較單應用傳統治療；(II級推薦，A級證據)l對于已經發生肩關節半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化。(III級推薦，C級證據) 現在學習的是第30頁，共38頁（六）肩手綜合征（六）肩手綜合征l預防措施包括：限制過度被動活動；連續抬高患肢配合被動活動

19、（級推薦, D級證據）。l對于腫脹肢體可采?。憾唐谌珓┝繎妙惞檀技に?并在幾周內減量(III級推薦，C級證據)；合并應用神經肌肉電刺激運動較單純抬高患肢有效(級推薦, D級證據) 。l；外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(級推薦, D級證據)?，F在學習的是第31頁，共38頁（七）關節攣縮（七）關節攣縮l對于有發生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度。（II級推薦，B級證據）l不推薦頭上方的滑輪操作訓練來維持肩關節活動度（級推薦，B級證據）l建議對已發生攣縮的患者應該采用支具擴大關節活動度。（I級推薦，A級證據）現在學習的是第32頁，共38頁（八）壓瘡（八）壓瘡

20、l建議對卒中患者進行壓瘡危險性的評估，至少每天檢測一次。（III級推薦, C級證據）l建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈，及時清理大小便，改善全身營養狀況。（II級推薦，B級證據）現在學習的是第33頁，共38頁四、日常生活活動和生活質量l（一）日常生活活動 l功能獨立性測量（FIM）、Barthel指數評價及改良指數評定均經過信度效度檢驗，推薦廣泛應用。（級推薦，A級證據）lADL能力欠缺的患者應該接受作業治療或者多學科參與的針對ADL能力的干預方法。（級證據，A級推薦）。l腦卒中的三級康復中，日常生活活動能力可明顯改善，推薦加強ADL治療。（級推薦，A級證據）l強制運動運動療法有助于改善日常生活活動能力。（級推薦，A級證據）