1、止血與凝血障礙檢查止血與凝血障礙檢查Disorders of hemostasis and coagulationDisorders of hemostasis and coagulation 2機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)3作為一個臨床醫(yī)生作為一個臨床醫(yī)生（內科？外科？）（內科？外科？）如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果如何正確判斷檢驗結果首先應弄清正常的凝血與抗凝機制首先應弄清正常的凝血與抗凝機制4正常止血機能正常止血機能凝血機制凝血機制抗凝機制抗凝機制（vessel wallvessel wall）凝血系統(tǒng)

2、凝血系統(tǒng)（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）5出血性疾病出血性疾病一期止血障礙：血管壁和血小板異常所引一期止血障礙：血管壁和血小板異常所引起的止血；（以皮膚黏膜及內臟出血為主）起的止血；（以皮膚黏膜及內臟出血為主）二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致的二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致的止血障礙；（以深部組織和關節(jié)、肌肉或止血障礙；（以深部組織和關節(jié)、肌肉或內臟出血難止為主）內臟出血難止為主）纖溶活

3、性亢進（皮膚呈大片狀瘀斑或伴內纖溶活性亢進（皮膚呈大片狀瘀斑或伴內臟出血）臟出血）6血管組成血管組成內層內層：內皮細胞：內皮細胞 產生產生vWF (vWF (血管性血友病因子血管性血友病因子) )、Fn Fn ( (纖維結合蛋白纖維結合蛋白) )、組織因子、組織因子 FIIIFIII、內皮素、內皮素 、基質膜、基質膜中層中層：彈性纖維：彈性纖維保持血管壁的柔韌性保持血管壁的柔韌性 、膠原纖、膠原纖維維啟動凝血過程啟動凝血過程、平滑肌、平滑肌外層外層：松弛的結締組織：松弛的結締組織7一、血管壁的止血與抗凝作用一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的

4、完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保證是防止出血的重要保證 血管內皮細胞之間及內皮下膠原血管內皮細胞之間及內皮下膠原 與與Vit cVit c有關有關 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性血小板參與血管壁的完整性和維持通透性8血管壁完整性破壞的出血機制血管壁完整性破壞的出血機制當當Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 減減少時，管壁抵抗力下降少時，管壁抵抗力下降內皮細胞間隙增大內皮細胞間隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血 過敏性紫癜過敏性紫癜 9當血管壁受損后的一系列變化當血管壁受損后的一系列變化.神經反射神經反射管腔收縮管

5、腔收縮血流變慢血流變慢出血出血 / /停止停止.內皮細胞分泌內皮細胞分泌vWFvWF（血管性血友病因子）（血管性血友病因子）、FnFn(纖維結合蛋白)促進促進pltplt粘附粘附.釋放釋放FIIIFIII啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑.暴露內皮下膠原暴露內皮下膠原促進血小板粘附促進血小板粘附（、聚集、（、聚集、形成血栓）形成血栓）啟動內源性凝血途徑啟動內源性凝血途徑10血管內皮細胞合成血管內皮細胞合成l前列環(huán)素前列環(huán)素(PGI(PGI2 2) ) 擴張血管、抑制擴張血管、抑制pltplt功能功能l纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊激活纖溶酶、清除小凝塊

6、 l血栓調節(jié)素血栓調節(jié)素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 參與蛋白參與蛋白C C系統(tǒng)的抗凝作用系統(tǒng)的抗凝作用l肝素或類肝素物質肝素或類肝素物質 具有多種抗凝活性具有多種抗凝活性11創(chuàng)傷、炎癥創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成12血小板來從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解血小板來從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質。是脫落下來的具有生物活性的小塊胞質。是最小的血細胞，有質膜，沒有細胞核。最小的血細胞，有質膜，沒有細胞核。（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質蛋白質 glyc

7、oprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 磷脂磷脂 二、血小板在止血機能中的作用二、血小板在止血機能中的作用 包膜包膜 代謝產生花生四烯酸、血栓烷代謝產生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 (TXA (TXA2 2 ) )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）13血小板止血功能（小結）血小板止血功能（小結） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓在血管破損處，形成白色血栓 釋放釋放活性物質，促

8、進血小板聚集，增強活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮血管收縮 促進凝血促進凝血過程過程 血塊血塊收縮收縮，形成穩(wěn)固血栓，形成穩(wěn)固血栓141.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力異物表面的能力 需要物質需要物質l GPIb-GPIb-l vWF vWF l III III型膠原型膠原l 纖維結合蛋白（纖維結合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能15指活化后的血小板與血小板之間相互連接指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性的特性

9、2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破損處粘附于血管破損處形成白色血栓形成白色血栓暫時止血暫時止血163 3釋放功能釋放功能 ：(release reaction)(release reaction) 指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應含物釋放出血小板的反應 - -顆粒顆粒 致密顆粒致密顆粒 溶酶體溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈

10、粥樣硬化等作用有關（可進一步促進新一輪的血小板激活，引起正等作用有關（可進一步促進新一輪的血小板激活，引起正反饋；亦可促進止血過程中的血管收縮和凝血；也能激活反饋；亦可促進止血過程中的血管收縮和凝血；也能激活抗凝和纖溶機制限制血栓的過度發(fā)展。）抗凝和纖溶機制限制血栓的過度發(fā)展。）174 4血塊收縮功能血塊收縮功能血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網纖維蛋白網 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面18三、凝血因子與凝血過程三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)

11、稱血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程的酶促反應和分子聚合過程19l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名個，按羅馬字命名 的有的有1212個，尚有高分子量激肽原個，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激 肽釋放酶原肽釋放酶原(PK)(PK)l大多數由肝臟產生，其中大多數由肝臟產生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合 成依賴于成依賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都

12、處于無活性狀態(tài)20凝血酶原凝血酶原21 分為三個階段，兩個途徑分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）（內源性、外源性）l第一階段：凝血酶原激活物形成第一階段：凝血酶原激活物形成l第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成l第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成22正常凝血過程正常凝血過程23四四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)、正常抗凝及纖溶系統(tǒng)（一）細胞抗凝機制（一）細胞抗凝機制單核單核- -巨噬細胞巨噬細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關凝血過程有關 物質和產物物質和產物（二）體液抗凝機制（二）體液抗凝機制（三）（三）纖維蛋白溶解系纖維蛋白溶解系最重要的生理抗凝系統(tǒng)，分解纖維蛋白（原），清除血

13、管內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢24纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白穩(wěn)固纖維蛋白纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚體、多聚體二聚體、多聚體A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纖維蛋白（原）產物統(tǒng)稱為被降解的纖維蛋白（原）產物統(tǒng)稱為FDPFDP2526止凝血障礙的實驗檢查止凝血障礙的實驗檢查27初篩試驗初篩試驗 篩選試驗篩選試驗 確診試驗確診試驗實驗項目的選擇實驗項目的選擇束

14、臂束臂 出血出血 Plt Plt 血塊收縮血塊收縮 結結 果果試驗試驗 時間時間 計數計數 試驗試驗 判斷判斷28APTTAPTT、PTPT、TTTT、纖維蛋白原定量檢測、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗：進一步做以下篩選試驗：293031APTTAPTT、PTPT、TTTT、纖維蛋白原定量、纖維蛋白原定量1.1.僅有僅有APTTAPTT延長延長 提示內源性途徑因子異常：尤其是提示內源性途徑因子異常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血漿糾正：提示抗不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗抗IXIX抗體存在抗體存在32 2. 2.僅有僅有PTPT延長延長 提示外源性因子異常提示外源性因子

15、異常(FII(FII、V V、VIIVII、X X） VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X為為VitkVitk依賴因子）依賴因子） 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纖維蛋白原定量、纖維蛋白原定量33 3. 3.全部異常全部異常 纖維蛋白原缺乏癥纖維蛋白原缺乏癥 FDP FDP增多增多 血中抗凝物質增多血中抗凝物質增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 進一步做有關因子的測定進一步做有關因子的測定( (確診試驗確診試驗) )APTTAPTT、PTPT、TTTT、纖維蛋白原定量、纖維蛋白原定量

16、3435十三、血漿魚精蛋白副凝試驗十三、血漿魚精蛋白副凝試驗 原原 理理 纖溶過程中纖溶過程中FDP FDP 魚精蛋白魚精蛋白 十十 游離游離 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 凝集凝集魚精蛋白能分離纖維蛋白降解產物與纖維蛋白單體結合的可溶性復合魚精蛋白能分離纖維蛋白降解產物與纖維蛋白單體結合的可溶性復合物，是纖維蛋白單體游離出來，聚合形成肉眼可見的絮狀物物，是纖維蛋白單體游離出來，聚合形成肉眼可見的絮狀物 參考值參考值 正常人陰性正常人陰性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P試驗）試驗）36FDP、D-2聚體聚體3738止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制n血管壁結構與功能異常血管壁結構與功能異常n血小板質與量異常血小板質與量異常n凝血因子質與量異常凝血因子質與量異常n抗凝及纖溶系統(tǒng)異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常n循環(huán)中凝血及抗凝物質增加循環(huán)中凝血及抗凝物質增加n綜合因素綜合因素3