1、毒性中藥的使用經驗和思路毒性中藥的使用經驗和思路廣東省中醫院廣東省中醫院 徐國峰徐國峰毒性中藥的有效性毒性中藥的有效性毒性中藥的認識毒性中藥的認識毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路毒性中藥應用舉隅毒性中藥應用舉隅毒性中藥的認識毒性中藥的認識毒性中藥概念l 什么是毒性中藥？l 指藥物的總稱，即凡藥均可謂之為“毒藥”：周禮天官冢宰云：毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥l 指藥物對人體的某種偏性：金元四大家張子和：“凡藥有毒也，非止大毒小毒謂之毒。”明代張景岳：“藥以治病，因毒為能。”“凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥。”l 指藥物峻猛，可能發生毒副反應：隋代巢元方在諸病源候論中稱：“凡藥物

2、云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害者，亦能殺人”；明代類經。卷四云： “毒藥，為藥之峻利者。”l 指具有一定毒性或副作用：唐新修本草、李時珍本草綱目和現行藥典，在藥物性味之下標明的“大毒”、“有毒”和“小毒”，如生附子、生半夏、砒石、烏頭、馬錢子等。標準不統一毒性中藥概念l 有毒藥物概念：藥理作用強烈、其極量與中毒量或致死量比較接近的藥物。l 毒性中藥飲片：是毒性中藥材經過正確的中醫藥理論、中藥炮制方法，經過加工炮制后的，可直接用于中醫臨床的中藥。毒性中藥概念l 毒性中藥品種（28種）：砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、

3、青娘蟲、紅娘蟲、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。（醫療用毒性藥品管理辦法1988）毒性中藥概念l 2010年新版中華人民共和國藥典將毒性中藥分大毒、有毒和有小毒的藥材和飲片品種，其中大毒10種、有毒42種和有小毒31種。l 大毒是毒性劇烈，治療量與中毒量相近，容易致人中毒或死亡的中藥。l有巴豆、巴豆霜、斑蝥、草烏、川烏、紅粉、馬錢子、馬錢子粉、鬧羊花、天仙子。毒性中藥概念l 有毒是毒性較強，應注意控制使用劑量，使用不當會使人中毒或死亡的中藥。l 白附子、白果、白屈菜、半夏、蓖麻子、蒼耳子、蟾酥、常山、臭靈丹草、附子

4、、干漆、甘遂、華山參、金錢白花蛇、京大戟、苦楝皮、狼毒、兩頭尖、硫磺、木鱉子、蘄蛇、千金子、千金子霜、牽牛子、輕粉、全蝎、三棵針、山豆根、商陸、天南星、土荊皮、蜈蚣、仙茅、香加皮、雄黃、芫花、洋金花、罌粟殼、制草烏、制川烏、制天南星、朱砂。毒性中藥概念l 小毒是含毒成分較少，若長期使用或超劑量使用會致人中毒的中藥。l艾葉、北豆根、草烏葉、川楝子、大皂角、地楓皮、丁公藤、飛揚草、鶴虱、紅大戟、急性子、蒺藜 、金鐵鎖、九里香、榼藤子、苦木枝、苦杏仁、兩面針、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、南鶴虱、蛇床子、水蛭、土鱉蟲、吳茱萸、小葉蓮、鴉膽子、翼首草、重樓、豬牙皂。毒性中藥概念l 現狀：多數中藥沒有經過標準的

5、藥理和毒理試驗。把不良反應統稱為毒性反應，l 現代醫學不良反應概念：l副作用l毒性反應l后遺效應l體制因素發生的特殊反應。毒性中藥認識現狀l 毒性中藥使用認識誤區l談虎色變l濫用過用l 毒性中藥劑量混亂霧區濫用中藥的后果l比利時中藥性腎病（單藥厚樸）l日本小柴胡湯事件（復方）有毒中藥的毒性反應l 熟附子、炮附片、生附子、白附子l輕度：唇舌、頭皮、肢體輕微麻木，頭暈，眼花，惡心，腹瀉l中度：可見胸悶，呼吸困難，咽喉、食管、胃均有燒灼感，煩躁不安，心慌，心悸，呆滯l重度：可致心臟驟停而死亡有毒中藥的毒性反應l 生川烏、制川烏l 輕度：肢體麻木，頭暈，眼花，惡心，腹瀉l 中度：胸悶，呼吸困難，咽喉、

6、食管、胃均有燒灼感，煩躁不安，心慌，心悸l 重度：腦部及全身各器官內出血，心肌細胞受損，心臟驟停而死亡l 中毒癥狀以神經系統和循環系統為主,其次是消化系統癥狀，體征主要表現為心率紊亂、血壓下降、體溫降低、呼吸抑制、肌肉麻痹和中樞神經功能紊亂等有毒中藥的毒性反應l 細辛l輕度：惡心，嘔吐，頭痛，頸項強直l中度：胸悶，煩躁，呼吸困難，紫紺，抽搐，角弓反張，肌肉震顫，全身緊張l重度：痙攣狀態, 意識不清，四肢抽搐，呼吸麻痹而死亡l其它：致突變作用，磷中毒樣肝，腎脂肪變性有毒中藥的毒性反應l 生半夏l 輕度：口腔和舌咽產生麻木、腫痛、張口困難l 中度：胃部不適，惡心及胸前壓迫感l 重度：可使呼吸遲緩而

7、不整，痙攣，呼吸麻痹而死亡l 生麻黃l 輕度：出汗，頭暈，眼花，惡心l 中度：胸悶，呼吸困難，煩躁不安，心慌，心悸l 重度：大汗淋漓，心率增快, 呼吸急促, 心房纖顫致心臟驟停而死有毒中藥的毒性反應l 制南星、生南星l 輕度：咽喉強烈燒灼刺熱感，流涎，惡心嘔吐l 中度：聲音嘶啞，呼吸困難l 重度：呼吸肌麻痹或呼吸衰竭而死 l 制馬錢子l 輕度：頭痛，惡心，嘔吐，食欲不振，腹痛，腹瀉l 中度：抽搐，呼吸困難、口唇發紺，煩躁不安，言語不清，視物不清，雙下肢強直，角弓反張，心慌，心悸l 重度：昏迷，呼吸麻痹或心臟驟停而死有毒中藥的毒性反應l 生甘遂l輕度：咽部腫脹、充血，腹痛，惡心，嘔吐，l中度：劇

8、烈腹瀉水樣便，有里急后重感，頭暈，頭痛，心悸，脈微弱，發紺，脫水，血壓下降，痙攣，呼吸困難l重度：昏迷，瞳孔散大，呼吸、循環衰竭而死亡如何認識中藥毒性l中藥治病的機理：l以偏糾偏是中藥治療疾病的基本原則，藥物都具有寒熱溫涼某種偏性，而不是說所有藥物都含有毒性化學成分，用之得當即可發揮治療作用，用之不當則可毒害機體。l人得天地之全氣，故為萬物之靈，亦可謂人身一小天地也。世間昆蟲禽獸、草木金石，雖與人異類， 但亦秉天地陰陽之氣而生，亦隨五運六氣而長，故其性與人相通。其與人所異者 ，唯不得天地之全氣，僅得天地之偏氣，故其性或偏于陰，或偏于陽，或為苦寒 ，或為辛熱。此萬物不及人之處。如何認識中藥毒性l

9、 運用中醫理論化毒為藥l鄭壽全醫法圓通用藥敝端說：“病之當服，附子、大黃、砒霜皆是寶，病不當服，參芪，鹿茸、枸杞都是砒霜。”（三氧化二砷治療白血病）l在辨證施治、遣方用藥時，不能只是看到某味藥的偏性上，而應重視如何配伍、如何以藥之偏糾身體之偏的中醫之精髓。如何認識中藥毒性l 中藥必須按照中藥、中醫理論作為指導思想，并以此作為行動準則。l水，喝的太多會中毒；氧，吸的太多也會中毒。毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 劑量依據可靠l 辨證準確l 配伍和煎煮合理l 中病即止l 炮制得法l 古今劑量換算l 以小青龍湯為例麻黃(去節)、芍藥、細辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)

10、各三兩（？克）五味子半升（？克）半夏(洗)半升（？克） 漢代一兩=現代多少克？毒性中藥使用思路劑量依據可靠毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 古今劑量換算標準不統一l 一兩相當于1.6gl陶弘景本草經集注，日本漢方學家。l 一兩相當于3gl李時珍本草綱目“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”l二版( 1964年版) 傷寒論講義lI 979年版湖北中醫學院主編的傷寒論選讀l1995年版段富津主編的方劑學毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 古今劑量換算標準不統一l 一兩相當于8g，陳家驊根據金匱要略烏頭桂枝湯方后“以蜜二斤，煎減半，去渣，以桂枝湯五合解之，令得一升”l 一兩相當于13.92gl清吳大澄用貨幣

11、較得l吳承洛中國度量衡史l中醫研究院主編中醫名詞術語選釋l南京中醫學院主編中藥大辭典毒性中藥使用思路劑量依據可靠 眾說紛紜，無所適從。毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 目前最可信的標準：一兩=15.625g，依據如下：l從考古分析來看：柯雪帆根據中國古代度量衡圖集中“光和大司銅權”考證。毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 從以升為單位計量藥物的實際測重來看藥名藥名原方量（升）原方量（升）所在方劑所在方劑實測量（實測量（g） 藥典量（藥典量（g）麥門冬7麥門冬湯75612赤小豆3赤小豆當歸散43830麻子仁2麻子仁丸20815酸棗仁2酸棗仁湯18815葦莖2葦莖湯6030杏仁1麻子仁丸1049半夏0.

12、5小青龍湯489l 從以數量為單位計量藥物的實際測重來看藥名原方量所在方劑實測量（g） 藥典量（g）水蛭30個抵擋湯1083附子3枚桂枝附子湯6315杏仁70個麻黃湯239桃仁50個桃核承氣湯179大棗30枚炙甘草湯12015枳實5枚大承氣湯309石膏1枚雞子大小青龍湯7060毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 從方內藥物重量相對分析（以桂枝湯為例）l桂枝湯：桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚l大棗一枚約為4gl一兩折合15g：桂枝45 芍藥45 甘草30 生姜45 大棗48l一兩折合3g：桂枝9 芍藥9 甘草6 生姜9 大棗48 毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 從煎煮藥物和加水量

13、之比分析（以桂枝湯為例）l原方后注：右五味， 以水七升，微火煮取三升，去滓。l一兩折合15g：總量為213g，水1400ml，煮取600ml，藥水比例約1:7l一兩折合3g：總量為81g，水1400ml，煮取600ml，藥水之比約1:17l現代一般認為藥與水的重量比例為1:6-8毒性中藥使用思路劑量依據可靠因此：一兩等于15.625g應該是經方本源劑量毒性中藥使用思路劑量依據可靠毒性中藥使用思路劑量依據可靠l 以此換算標準推斷小青龍湯l麻黃(去節)、芍藥、細辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩（45克）l五味子半升（30克）l半夏(洗)半升（65克）l 突破藥典常用量的理論依據。毒性中藥使

14、用思路辨證準確l 在辨證施治的前提下大膽使用：l清徐靈胎：雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也l 病情重者宜大，輕淺者宜小；急性病宜大，慢性病宜輕。l近代張錫純說：所服之藥，病當之，非人當之，惟用藥不對病則人當之而有害矣。藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者，此無他，藥不勝病故也，病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?毒性中藥使用思路辨證準確l 部分醫家經驗l李可治療心衰附子達500g。l仝小林治療流行性出血熱用石膏400g。l劉沛然細辛與臨床 用細辛親自品嘗120g生藥藥汁l劉文利用大黃起手120g。毒性中藥使用思路配伍和煎煮合理l 合理配伍l十棗湯配伍：芫花（熬） 甘遂 大戟 大棗十枚（掰）右上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末 。l四逆湯配伍：附子配伍甘草。l 煎煮合理l附子、烏頭等