1、    術前化療及手術治療期、a期惡性胸腺瘤        【摘要】目的評價術前化療在進展期惡性胸腺瘤治療中的作用。方法14例Masaoka分期為期、a期(其中期12例、a期2例)惡性胸腺瘤患者術前以 CAVP方案化療34個療程(環磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；長春新堿0.6 mg/m2，第1天，或長春酰胺3 mg/m2，第1，8天；順鉑30 mg/m2，第1，2，3天)。所有患者均在化療結束后13 個月內手術，其

2、中10例采用胸骨正中切口，4例為前外側切口(其中2例加胸骨橫斷)。除化療后病理證實為完全緩解者外，其余患者再行放療，總劑量 5060 Gy。隨訪6個月至3年。結果化療后5例(35.7%)獲得完全緩解(CR)，9例(64.3%)獲得部分緩解(PR)。手術中腫瘤完全切除9例，大部切除5例。術后病理檢查，5例CR患者僅見胸腺殘留組織纖維增生。隨訪期中，2例患者分別于術后18個月及2年死于遠處轉移，其余患者均存活至今。結論術前化療能夠提高期、a期惡性胸腺瘤患者的手術切除率。是否能夠提高這些患者的長期生存率尚需進一步觀察。【主題詞】胸腺瘤/外科學；胸腺瘤/藥物療法；預后 Preoperative che

3、motherapy and operation for invasive Masaoke stage and a thymomaTAN Lijie,QIU Dehui,WANG Qun,et al.(Department of Thoracic Surgery,Zhong Shan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)【Abstract】ObjectiveTo assess the effect of preoperative chemotherapy on invasive thymoma.MethodsFou

4、rteen patients with invasive thymoma (12 cases in Masaoka stage and 2 cases in stage a) were treated with 34 cycles of CAVP (cyclophosphamide 600 mg/m2 Dl,adriamycin 30 mg/m2 or epi-adriamycin 40 mg/m2 Dl,vincristine 0.6 mg/m2 D1 or vindestine 3 mg/m2 D1,D8,cisplatin 30 mg/m2 D1,2,3).Following chemo

5、therapy,patients were operated within 13 months.In 10 patients,sternotomy was performed and in 4 patients,anterolateral thoracotomy was performed.Radiotherapy was given with a total dose of 5060 Gy in all patients except in those who were pathologically in complete remission.The patients were follow

6、ed up for 6 months to 3 years.ResultsAfter chemotherapy,complete response was observed in 5 patients (35.7%) and partial response in 9 patients (64.3%).Nine patients received radical tumor resection and 5 patients received partial resection.Histologic examination of the surgical specimens showed fib

7、rosis of the remnant thymus in 5 patients.All but two patients survied in the follow-up period.Patient died from distant metastases at 18 and 24 months after treatment,respectively.ConclusionPreoperative chemotherapy helps increase the resectability of stage and a invasive thymoma.A longer follow-up

8、 period and more patients are needed to ascertain the impact of this treatment strategy on long-term survival.【Subject words】Thymoma/surgery;Thymoma/drug therapy;Prognosis進展期惡性胸腺瘤的治療策略過去多采用手術結合術后放療，但對于已經侵犯胸腔大血管或其他重要臟器的期及已有心包或胸膜轉移的a期惡性胸腺瘤(Masaoka分期)，由于其手術完全切除率低，故治療效果差。國外自80年代以來即有采用術前化療治療進展期惡性胸腺瘤的報道，國

9、內至今僅見個例報道。我們自1996年至今采用術前化療結合手術治療了14例、a期惡性胸腺瘤，效果滿意，報道如下。材料與方法1.臨床資料：1996年6月1998年9月，14例術前經X線、CT、MRI等檢查，Masaoka分期為、a期(期12例、a期2例)的浸潤性惡性胸腺瘤患者，男性10例，女性4例。年齡1952歲，平均35.5歲。化療前主要癥狀為上腔靜脈阻塞綜合征4例，氣急3例(均伴有胸腔積液，其中1例還伴有心包積液，但胸腔積液穿刺均未找到癌細胞)，刺激性表114例惡性胸腺瘤患者主要臨床資料例號性別年齡(歲)癥狀主要CT或MRI表現分期術前病理化療效果手術結果隨訪生存期(月)1男22上腔靜脈阻塞腔

10、靜脈受壓混合型CR完全切除262女19氣急胸腔積液a淋巴細胞型PR姑息切除18*3女42嗆咳氣管受壓混合型CR完全切除304男31氣急胸腔及心包積液a上皮細胞型PR姑息切除24*5男37上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓淋巴細胞型PR完全切除346男48嗆咳氣管血管受壓淋巴細胞型CR完全切除287男29嗆咳氣管心包受累上皮細胞型PR姑息切除138女52氣急胸腔積液淋巴細胞型PR完全切除369男34上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓淋巴細胞型PR完全切除1710男49嗆咳支氣管受壓混合型*CR姑息切除811女29嗆咳氣管受壓淋巴細胞型PR完全切除1912男41上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓上皮細胞型PR姑息切除3013男38嗆

11、咳支氣管受壓混合型CR完全切除2514男26嗆咳氣管受壓淋巴細胞型PR完全切除33* 2例患者在隨訪期中死亡*除此例患者術前經VATS獲得病理學診斷外，其余患者均采用B超定位穿刺活檢取得病理診斷嗆咳7例。除1例患者采用電視胸腔鏡活檢外，其余13例患者均經B超定位穿刺獲得病理診斷。淋巴細胞為主型7例，上皮細胞為主型3例，混合型4例。具體資料見表1。 2.方法：14例患者術前以CAVP方案化療34個療程(環磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；長春新堿0.6 mg/m2，第1天，或長春酰胺3 mg/m2，第1，8天；順鉑30 mg/m2，第1，

12、2，3天)，28 d為1個周期。所有患者均在化療結束后13個月內手術，其中10例采用胸骨正中切口，4例為前外側切口(其中2例加胸骨橫斷)。除化療后病理證實為完全緩解者外，其余患者術后再行放療，總計量5060 Gy。隨訪6個月至3年。3.觀察指標：所有患者化療前做血、尿常規，肝、腎功能，心電，腹部B超，胸部CT或檢查，除外遠處轉移。采用WHO標準并結合術后病理檢查評價化療效果。結果根據CT復查、手術所見及術后病理學檢查評價化療效果，化療結束后5例(35.7%)獲得完全緩解(CR)，9例(64.3%)獲得部分緩解(PR)，所有癥狀均在第1次化療后明顯緩解。患者都能耐受化療，無嚴重的與化療相關的毒副

13、作用。1，2顯示患者4第1次化療后腫塊變化。手術中腫瘤完全切除9例，大部切除5例。術后病理檢查，5例CR患者僅見胸腺殘留組織纖維增生。化療前有胸膜或心包腔轉移的3例患者，術中1例(病例2)發現胸膜腔轉移，1例(病例4)同時有胸膜及心包轉移，另1例(病例8)術中未見上述轉移，考慮術前為反應性胸水。隨訪期中，1例于術后18個月死于腦轉移，另1例于術后2年死于骨轉移，這2例患者手術均未能完全切除腫瘤，其余患者均存活至今。手術完全切除的9例患者中，均未見腫瘤復發，3例存活至今的姑息性切除患者，術后局部再經放療，腫瘤控制良好。討論一般認為，惡性胸腺瘤的預后最主要與腫瘤分期和手術切除率相關1，而與腫瘤病理

14、類型的相關性存在爭議。胸腺瘤的臨床分期，多采用Masaoka的方法，目前最常用的治療方法是對Masaoka期以后的浸潤性胸腺瘤采用手術切除輔以術后放療，而對于侵犯胸腔大血管或其他臟器的Masaoka及有胸膜或心包播散的a期胸腺瘤，多主張手術盡量切除并輔以術后放療，但手術切除率各家報道差異很大，為19%73%1-5。我們的研究中，期惡性胸腺瘤切除率為33.3%6。分析其原因，主要與腫瘤侵犯的器官不同有關。相對而言，腫瘤侵犯胸腔大血管如上腔靜脈、肺動靜脈及主動脈的手術切除率低，而腫瘤單純侵犯肺組織、胸膜或心包的手術切除率高。這也是部分學者認為Masaoka分期法主要的不妥之處。采用胸腔大血管修補或

15、重建可以提高手術切除率，但手術風險大，術后總體效果不佳。化療在惡性胸腺瘤的應用并不廣泛，以往多用于不能手術或放療的患者以及惡性胸腺瘤復發或轉移者。80年代以來，國外學者發現胸腺瘤對以順鉑為基礎多藥聯合化療敏感，文獻報道7，8其緩解率為50%91.8%。Fornasiero等8報道其13年惡性胸腺瘤的化療經驗，發現化療的近期緩解率較高，但不能提高患者的遠期生存率。80年代后期以來，國外開始重視術前化療在進展期胸腺瘤治療中的應用。迄今為止，國際上報道病例數量最多、隨訪期最長的是1993年Federico等9報道采用CAVP方案術前化療及手術治療16例、a期胸腺瘤患者，其CR為43%，PR為57%，

16、手術中11例獲得完全切除，5例大部切除，術后中位生存期為66個月，3年生存率在70%。其手術切除率、中位生存期及3年生存率均高于同期腫瘤患者。我們采用此方案并根據設計情況對部分藥物和劑量作相應的調整，化療后5例(35.7%)獲得CR，9例(64.3%)獲得PR。本組腫瘤完全切除9例，大部切除5例；手術切除率64.3%，高于我們既往不采用術前化療的同期胸腺瘤。術后病理學檢查，5例CR患者僅見胸腺殘留組織纖維增生，其余9例患者病理學診斷均與術前一致，其中4例化療后PR，手術完全切除的患者切緣均未見腫瘤組織，而代之以纖維增生細胞或組織反應細胞，其結果與文獻報道一致。隨訪中，2例分別于術后18個月及2

17、年死于遠處轉移，這2例患者手術均未能完全切除腫瘤，其余患者均存活至今。由于本組患者隨訪期較短，且未采用其他方法治療同期腫瘤的臨床隨機對照，故尚不能評價其遠期治療效果。由于前上縱隔除好發胸腺瘤外，惡性畸胎瘤、淋巴瘤等均常見，僅僅依靠影像學診斷往往不能鑒別。同時，化療后完全緩解的患者，手術標本中已不能再找到病理學診斷依據。因此，在采用術前化療前明確腫瘤病理診斷很重要。過去活檢的方法一般多采用做胸骨旁小切口切取活檢或正規開胸活檢，優點是取材大、易于診斷，但因其創傷大而不易被患者接受。隨著穿刺活檢技術和病理診斷技術的提高，尤其是免疫組化的應用，現在穿刺活檢診斷的準確率也大有提高。文獻報道9胸腺瘤的穿刺

18、活檢多采用CT定位，我們發現由于、a胸腺瘤瘤體較大，多數已長至胸骨旁線以外，采用B超定位下細針穿刺，同樣安全可靠，不易誤傷周圍臟器，且方法更簡便。本組14例中有13例采用上述方法獲得病理學診斷，1例穿刺失敗而采用VATS活檢取得了病理學診斷。因此，我們認為對術前影像學診斷估計不能手術切除的胸腺瘤，應該盡量采用損傷小的方法獲取病理學依據，再采用合適的治療措施，避免盲目的開胸活檢給患者造成較大的創傷。本組研究表明，對、a惡性胸腺瘤患者術前采用以順鉑為基礎的多藥聯合化療，療效顯著，可以迅速緩解癥狀，縮小腫瘤體積，提高手術切除率。是否能提高這部分患者的長期生存率，尚需進一步觀察。1患者4 化療前CT顯

19、示胸腺瘤侵犯心包，壓迫主動脈及肺動脈，并伴有雙側胸腔積液2患者4 化療后1周復查CT顯示，腫瘤明顯縮小，雙側胸腔積液消失作者單位：譚黎杰(上海醫科大學中山醫院胸外科200032)仇德惠(上海醫科大學中山醫院胸外科200032)王群(上海醫科大學中山醫院胸外科200032)徐正浪(上海醫科大學中山醫院胸外科200032)徐松濤(上海醫科大學中山醫院胸外科200032)參考文獻1，Maggi G,Casadio C,Cavallo A,et al.Thymoma:results of 241 operated cases.Ann Thorac Surg,1991,51：152-156.2，Cohe

20、n D,Ronnigen L,Graeber G,et al.Management of patients with malignant thymoma.J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87：301-307.3，Curran WJ,Kornstein MJ,Brooks JJ,et al.Invasive thymoma:the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection.J Clin Oncol,1988,6：1722-1727.4，Nakahara K,Ohno K,Hashimoto J,et a