1、四季度護理安全講評會四季度護理安全講評會四季度護理安全講評會 護理部護理部 2011年12月27日四季度護理安全講評會 護理風險管理程序風險風險鑒別鑒別風險風險監察監察風險風險評估評估風險風險控制控制四季度護理安全講評會護理風險與護理安全關系 因果關系：因果關系：護理風險系數高，護理安護理風險系數高，護理安全系數低，反之，護理安全系數就高，全系數低，反之，護理安全系數就高，護理安全保障可靠性大。護理安全保障可靠性大。 四季度護理安全講評會國內外安全管理概況 2002年年WHO提出：患者安全需要受到所有提出：患者安全需要受到所有國家的重視。國家的重視。 2004年年WHO成立了患者安全世界聯盟。

2、成立了患者安全世界聯盟。 2005年衛生部醫院管理年核心內容：保障年衛生部醫院管理年核心內容：保障醫療安全。醫療安全。 2006年國際護士節主題：保證安全的護士年國際護士節主題：保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。配置，保障患者的生命安全。 病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。 四季度護理安全講評會 護理安全管理現狀現狀現狀監控監控 理念理念目標目標方法方法四季度護理安全講評會 安全管理網絡不健全，職責不明確。安全管理網絡不健全，職責不明確。安全管理制度不全，落實不到位。安全管理制度不全，落實不到位。管理者工作重心偏移，重點環節重量失控。管理者工作重

3、心偏移，重點環節重量失控。新技術準入、安全、評價不完善。新技術準入、安全、評價不完善。 護理安全管理存在問題護理安全管理存在問題四季度護理安全講評會重點部門護理安全管理存在問題 l護理人員嚴重缺編，結構不合理。護理人員嚴重缺編，結構不合理。l個性預案待補充個性預案待補充l護理新項目無操作規程護理新項目無操作規程l護士對預案不熟悉護士對預案不熟悉四季度護理安全講評會影響影響重點部門護理安全的主要護理安全的主要 因因 素素人員因素：人員因素： 主要指由于護理人員素質或數量方面的原因不能主要指由于護理人員素質或數量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或保證工作基本要求而給患者造成的

4、不安全影響或隱患。隱患。 護士法律意識淡漠（搶救時） 工作態度不嚴謹： 如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認真 人員配置不足,護士壓力負荷過重四季度護理安全講評會技術因素：技術因素：主要由于護理人員技術水平低、主要由于護理人員技術水平低、經驗不足或協作能力不強等原因對患者安經驗不足或協作能力不強等原因對患者安全構成威脅。全構成威脅。專業知識缺乏專業知識缺乏 （對專科用藥作用、副作用、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規程護理新項目無操作規程技術不熟練：技術不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結果的準確性。鼻飼液溫度不掌握護理記錄存在問題護理記錄存在問題

5、四季度護理安全講評會醫源性因素：主要指護理人員言語、行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當等方面原因給患者造成不安全感或不安全結果。服務滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發生護患糾紛）四季度護理安全講評會其他方面其他方面流程不合理，工作繁雜貴重藥品靜滴（靜滴白蛋白） 入院病人接診（綠色通道 個性預案待補充個性預案待補充 護士對預案不熟悉護士對預案不熟悉四季度護理安全講評會病人及社會方面的因素 病人期望值過高病人期望值過高 病人價值觀的改變和提高病人價值觀的改變和提高 社會因素社會因素 患者的違醫行為：主要指治療護理過程中，患者的違醫行為：主要指治療護

6、理過程中，由于患者不遵守醫療行為造成的安全問題。由于患者不遵守醫療行為造成的安全問題。 (跳樓跳樓) 四季度護理安全講評會案例1：查產房助產士或護士對新生兒氣管插管術的配合操作。物品沒有定位放置。護士未找到麻醉咽喉鏡，10分鐘后看到在器械柜內，但巳上鎖拿不出來。護士不熟悉鏡片安裝（無法檢查燈是否亮，燈的螺旋是否擰緊）。配套物品不全，缺導管芯、復蘇氣囊、吸引器、吸痰管、無適合的氣管導管。操作程序不了解，配合過程混亂。 提示：強調搶救物品“五定”，制定操作規程，了解操作程序，熟練配合。四季度護理安全講評會案例案例2：某科室應急預案某科室應急預案 在某科室，護士長提供很多個性預案，其在某科室，護士長

7、提供很多個性預案，其中停水、停電等預案，制定的內容很具體，中停水、停電等預案，制定的內容很具體，但當突然停電、停水時，護士就不知所措。但當突然停電、停水時，護士就不知所措。提示：護士應熟悉應急預案和處理程序。提示：護士應熟悉應急預案和處理程序。 四季度護理安全講評會案例案例3： 2000年年2月月16日日13點，高知紅十字點，高知紅十字醫院的一名護士為一位醫院的一名護士為一位69歲的女性住院患歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在路，輸液按計劃進行。可是在17日日1點點10分，護士發現患者呼吸、心跳停止，究其分，護士發現

8、患者呼吸、心跳停止，究其原因發現輸液管與靜脈留置管分離、脫節，原因發現輸液管與靜脈留置管分離、脫節，大量血液從靜脈留置管流出，醫護人員立大量血液從靜脈留置管流出，醫護人員立即將患者移往即將患者移往ICU，但患者終因失血過多，但患者終因失血過多死亡。死亡。(簡化流程簡化流程) 四季度護理安全講評會 案例4：2000年年3月月2日日20點，一位患腦神經系點，一位患腦神經系 統疾患的統疾患的17歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下：院酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18點，一點，一位位20多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于多歲的護士發現該

9、患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于惡化時，一位護士于3月月4日日23點才解明原因。此點才解明原因。此時，時間已過了時，時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及，由于未

10、能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作工作態度不嚴謹態度不嚴謹)四季度護理安全講評會 案例5：2000年年3月月21日，一位死于札幌日，一位死于札幌市中村紀念醫院的患者的死因已被查明。市中村紀念醫院的患者的死因已被查明。1998年年1月月13日早晨，護士在為這位日早晨，護士在為這位72歲歲晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于藥后藥后1h死亡。死亡。(專業知識不全、給

11、藥途經專業知識不全、給藥途經錯誤錯誤)四季度護理安全講評會 案例案例6：2000年年4月月9日日8點點45分神奈川縣分神奈川縣東海大學醫學部附屬醫院的一名護士在給東海大學醫學部附屬醫院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經的量），同樣未經鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日路，致使患兒于次日19點點29分死亡。分死亡。(工工作態度不嚴謹作態度不嚴謹)四季度護理安全講評會 案例案例7：2000年年5月月10日，在某醫院一位日，在某醫院一位6

12、2歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。死亡。4月月24日日17點點15分，護士在給該患者分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸型血液輸給了本來是給了本來是“B”型血的該患者，當這位護型血的該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約士發現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結，結果該患者因急性腎功能衰竭果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。（執行查對制度不嚴）（執行查對制度不嚴）四季度護理安全講評會發生在我們身邊的事普外1科

13、1、采集血液標本凝血，重新為患者穿刺；2、某護士將泛影普胺皮試從正在輸液的靜脈通道注入；3、夜班護士非搶救情況執行口頭醫囑，將夜間輸液患者輸液滴速調慢，影響患者治療4、醫囑轉抄錯誤；5、查空腹血糖試管選擇錯誤。四季度護理安全講評會 普外2科：1、患者臨時醫囑停止后未及時撤出，致患者多輸注一組液體；2、血凝標本凝血，重新穿刺檢查；3、體溫39.3度，護理記錄單無記錄，執行口頭醫囑用藥后無記錄，也未提醒醫生補開醫囑。四季度護理安全講評會 內2科 1、早夜班護士醫囑上電腦誤將頭孢噻污鈉打成頭孢曲松鈉；2、中班處理新病人醫囑將臨時醫囑轉抄到第二天的長期輸液卡上。婦 科1、口服藥發錯：2、未告知患者采血

14、前注意事項，導致患者采血時間延長；3、血液采集送檢無結果，電腦已記賬。四季度護理安全講評會 產科1、夜班護士交接班不嚴謹：患者夜班做手術建立靜脈三通管道，責班護士查房后將三通管拔掉，后需要輸液又重新穿刺；2、采集足跟血致使患兒燙傷；3、中班護士未嚴格執行醫囑，縮宮素漏輸一次；4、胎心監護結果未保存，造成手術指征胎兒宮內窘迫依據欠缺。四季度護理安全講評會 骨外科1、新招聘護士上電腦處理醫囑不熟，經核對發現未造成不良后果；2、新招聘護士為患者導尿，一次性排尿1200毫升。腦、泌尿外科1、采集血液標本試管名字寫錯；2、中班護士收住2名重病患者，血液采集混淆。3、中班護士配藥未寫時間，姓名，做記號。夜

15、班重新配置。四季度護理安全講評會 急診科：1、針刺傷：一名患者在輸液室門口準備輸液，另一名實習生拔針返回處理，在門口將輸液器頭皮針刺到該患者，后經檢查協商后，未發生糾紛。2、器械清洗不干凈，放在戊二醛內浸泡。3、再次穿刺：幾組液體未輸完，護士未核對就拔針；4、針刺傷：給小兒患者拔頭皮針將頭皮劃傷。四季度護理安全講評會護理安全管理機制建立 完完 善善護理安全管理方案護理安全管理方案護理風險管理制度護理風險管理制度和防范措施和防范措施護理差錯事故報告護理差錯事故報告與處理制度與處理制度護理急預案及處護理急預案及處理程序理程序四季度護理安全講評會 重點制度重點制度 查對制度、分級護理制度、交接班制查

16、對制度、分級護理制度、交接班制度、度、 搶救制度、醫囑執行制度、急救搶救制度、醫囑執行制度、急救物品管理制度、護理文件書寫制度、物品管理制度、護理文件書寫制度、藥品、器材管理制度、差錯報告制度、藥品、器材管理制度、差錯報告制度、消毒隔離制度、病區管理制度等消毒隔離制度、病區管理制度等11個個護理核心制度。護理核心制度。四季度護理安全講評會重點環節重點環節 搶救工作流程、突發事件應對能搶救工作流程、突發事件應對能力、危重患者的觀察及交接、力、危重患者的觀察及交接、消消毒隔離落實毒隔離落實 、壓瘡預防和管理、壓瘡預防和管理、護理文件記錄真實客觀護理文件記錄真實客觀 這些環節應有具體的防范措這些環節

17、應有具體的防范措施施四季度護理安全講評會 在崗護士相對較少的時段。在崗護士相對較少的時段。重點時段重點時段中班中班節假日節假日雙休日雙休日夜班夜班四季度護理安全講評會 重點病人重點病人 大大手術病人、危重病人、疑難病人、手術病人、危重病人、疑難病人、特殊治療病人、老年病人等，這類病人特殊治療病人、老年病人等，這類病人病情相對復雜，應密切觀察，做好交接。病情相對復雜，應密切觀察，做好交接。 四季度護理安全講評會 重點員工重點員工 護護 士士 長長護理組長護理組長新畢業護士新畢業護士新調入護士新調入護士進修實習護士進修實習護士四季度護理安全講評會 重點部門的護理安全管理 根據科室的工作內容和特點，

18、建立個性護理安根據科室的工作內容和特點，建立個性護理安全管理相關規定。全管理相關規定。 護理制度（查對制度、搶救制度、交接班制護理制度（查對制度、搶救制度、交接班制度度） 突發事件的應急預案、處理程序突發事件的應急預案、處理程序 護理風險管理防范措施護理風險管理防范措施 建立護理工作考核標準，確定考核重點建立護理工作考核標準，確定考核重點 專科的護理記錄專科的護理記錄四季度護理安全講評會 完善護理安全管理相關制度完善護理安全管理相關制度 護理操作前的告知程序，護理新技術、護理操作前的告知程序，護理新技術、新業務準入管理制度、護理會診制度新業務準入管理制度、護理會診制度 。四季度護理安全講評會強

19、調可查性、強調可查性、可評性可評性護理質量檢查標準護理質量檢查標準補充和完善補充和完善突出安全突出安全 管理管理四季度護理安全講評會 實行專項檢查，保證環節質量。 對輸血制度的執行，住院病人安全管對輸血制度的執行，住院病人安全管理，危重病人護理質量，留置針護理、理，危重病人護理質量，留置針護理、管道護理、護理記錄等質量進行專項管道護理、護理記錄等質量進行專項考核，對存在問題當場指出，限期糾考核，對存在問題當場指出，限期糾正，并填寫質量反饋表。正，并填寫質量反饋表。 四季度護理安全講評會 有高年資護士把關指導，利于低年資護士有高年資護士把關指導，利于低年資護士的培養，新護士的帶教，護理風險系數降的培養，新護士的帶教，護理風險系數降低，安全系數增加。低，安全系數增加。 管理寬度縮小，遇突發事件時組長承擔護管理寬度縮小，遇突發事件時組長承擔護士長組織協調、指揮職能。士長組織協調、指揮職能。 優化人員組合，提高工效，緩解護理人員優化人員