1、1 血氣胸病人的護理血氣胸病人的護理2 解剖解剖v 胸部是由胸壁、胸膜及胸胸部是由胸壁、胸膜及胸內各種臟器組成。胸壁由內各種臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附在其外面的骨性胸廓及附在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。肌群、軟組織和皮膚組成。v 胸膜是一薄層漿膜，可分胸膜是一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部分。為臟胸膜與壁胸膜兩部分。臟胸膜胞覆于肺的表面，臟胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜貼附于胸壁內面、壁胸膜貼附于胸壁內面、膈上面和縱膈表面。臟胸膈上面和縱膈表面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互膜與壁胸膜在肺根處相互移行，形成一個封閉的腔移行，形成一個封閉的腔隙，即胸

2、膜腔。左右胸膜隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。腔互不相通。3 目目 錄錄氣氣 胸胸1血血 胸胸2護護 理理 診診 斷斷3護護 理理 措措 施施44氣胸氣胸 (pneumothorax)(pneumothorax)v概念：創傷后，空氣經胸壁傷口、肺、支氣概念：創傷后，空氣經胸壁傷口、肺、支氣 管裂口，進入胸膜腔，使胸膜腔積氣。管裂口，進入胸膜腔，使胸膜腔積氣。分類分類閉合性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸開放性氣胸張力性氣胸張力性氣胸5閉合性氣胸閉合性氣胸(closed pneumothorax)(closed pneumothorax)v 概念概念 空氣經胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進入胸膜空氣經

3、胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸，多并發于肋骨腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸，多并發于肋骨骨折。骨折。v 病理生理病理生理 胸膜腔內負壓被抵消，但胸膜腔內壓仍低于大氣壓胸膜腔內負壓被抵消，但胸膜腔內壓仍低于大氣壓，使患側肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影，使患側肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。響肺的通氣和換氣功能。 6閉合性氣胸閉合性氣胸(closed pneumothorax)(closed pneumothorax)v臨床表現臨床表現 小量氣胸，肺萎陷在小量氣胸，肺萎陷在3030以下以下 中量氣胸，肺萎陷在中量氣胸，肺萎陷在3

4、03050%50% 大量氣胸，肺萎陷超過大量氣胸，肺萎陷超過5050 小量氣胸病人可無癥狀，后兩者可出現胸悶、胸痛、氣小量氣胸病人可無癥狀，后兩者可出現胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不同。氣管向健側移位。傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音同。氣管向健側移位。傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。減弱或消失。7閉合性氣胸閉合性氣胸(closed pneumothorax)(closed pneumothorax)v 小量氣胸：不需特殊治療，可于傷后小量氣胸：不需特殊治療，可于傷后1 12 2周內自行吸收。周內自行吸

5、收。v 大量氣胸：可經鎖骨中線第大量氣胸：可經鎖骨中線第2 2肋間行胸膜肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行閉式胸膜腔引流，腔穿刺抽盡積氣，或行閉式胸膜腔引流，促使肺盡早擴張，同時使用抗生素預防感促使肺盡早擴張，同時使用抗生素預防感染。染。治療原則治療原則8開放性氣胸開放性氣胸(open pneumothorax) (open pneumothorax) v 概念：概念： 胸膜腔有與外界相通的傷口，以致空氣隨呼吸自由出入胸胸膜腔有與外界相通的傷口，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔內，稱為開放性氣胸。多并發于因刀刃、銳器、彈片膜腔內，稱為開放性氣胸。多并發于因刀刃、銳器、彈片或火器等導致的胸部穿透傷。或火

6、器等導致的胸部穿透傷。v 病理生理病理生理 肺萎陷：患側胸膜腔負壓消失，傷側肺被壓縮而萎陷致肺萎陷：患側胸膜腔負壓消失，傷側肺被壓縮而萎陷致呼吸功能障礙呼吸功能障礙 縱隔撲動：吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與患側的壓縱隔撲動：吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與患側的壓力差增大，縱隔向健側移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差力差增大，縱隔向健側移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減少，縱隔移回患側，導致縱隔隨呼吸而左右擺動減少，縱隔移回患側，導致縱隔隨呼吸而左右擺動 吸入氣體含氧量不足：部分殘存的吸入氣體含氧量不足：部分殘存的COCO2 2于呼吸時往返于兩于呼吸時往返于兩肺之間，造成重復交換，加重組織缺氧。肺之間

7、，造成重復交換，加重組織缺氧。910開放性氣胸開放性氣胸(open pneumothorax) (open pneumothorax) 臨床表現臨床表現v 氣促、明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺重氣促、明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺重者伴有休克癥狀。者伴有休克癥狀。v 胸壁有傷口，呼吸時可聞及空氣出入胸膜腔的吸胸壁有傷口，呼吸時可聞及空氣出入胸膜腔的吸允樣音。允樣音。v 胸部和頸部皮下可觸及捻發音，患側胸部飽滿，胸部和頸部皮下可觸及捻發音，患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。v 心臟向健側移位。心臟向健側移位。11開放性氣胸開放性氣胸(ope

8、n pneumothorax) (open pneumothorax) v 立即封閉傷口，立即封閉傷口，立即用無菌凡士林紗布加厚敷料（立即用無菌凡士林紗布加厚敷料（現場可用毛巾、布料等）于呼氣末封閉傷口，再用現場可用毛巾、布料等）于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其轉變為閉合性氣胸。膠布或繃帶包扎固定，使其轉變為閉合性氣胸。v 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。v 清創、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流。清創、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流。v 預防和處理并發癥：吸氧，補充血容量，糾正休克預防和處理并發癥：吸氧，補充血容量，糾正休克，應

9、用抗生素預防感染。，應用抗生素預防感染。治療原則治療原則12張力性氣胸張力性氣胸（high pressure pneumothoraxhigh pressure pneumothorax） v 概念概念 胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣，氣胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣，氣體只能進入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內壓力不斷體只能進入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內壓力不斷升高，形成張力性氣胸升高，形成張力性氣胸又稱高壓性氣胸。主要原因是較大又稱高壓性氣胸。主要原因是較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。v 病理生理

10、病理生理l 傷側胸膜腔內進行性壓力增高，傷側肺嚴重萎陷，并將縱傷側胸膜腔內進行性壓力增高，傷側肺嚴重萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，影響靜脈回流，造成嚴重的呼隔推向健側，擠壓健側肺，影響靜脈回流，造成嚴重的呼吸和循環功能障礙。吸和循環功能障礙。l 若高壓氣體被擠入縱隔，擴散至皮下組織，則形成頸部、若高壓氣體被擠入縱隔，擴散至皮下組織，則形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。面部、胸部等處皮下氣腫。13張力性氣胸張力性氣胸（high pressure pneumothoraxhigh pressure pneumothorax）病人表現極度呼吸困難、發紺、煩躁、意識障礙、病人表現極度呼吸困難、發

11、紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓，休克，甚至窒息。大汗淋漓，休克，甚至窒息。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，患側胸部飽滿，氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，患側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。臨床表現臨床表現14張力性氣胸張力性氣胸（high pressure pneumothoraxhigh pressure pneumothorax）v 迅速排氣減壓：危急者可在患側鎖骨中線與第迅速排氣減壓：危急者可在患側鎖骨中線與第2 2肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜

12、腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。外接單向活瓣裝置。v 胸膜腔閉式引流，排出氣體，促使肺膨脹。位置胸膜腔閉式引流，排出氣體，促使肺膨脹。位置在積氣最高部位通常于鎖骨中線與第在積氣最高部位通常于鎖骨中線與第2 2肋間。肋間。v 開胸探查：若胸腔引流管內持續不斷溢出大量氣開胸探查：若胸腔引流管內持續不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的嚴重損傷，應手術探查并修補裂口。嚴重損傷，應手術探查并修補裂口。治療原則治療原則15目目 錄錄氣氣 胸胸1血血 胸胸2護護 理理 診診 斷斷3護護 理理 措措 施施416血胸血胸(hemothorax) (h

13、emothorax) v 概念：指胸部損傷導致的胸膜腔積血。血胸與氣胸同時存概念：指胸部損傷導致的胸膜腔積血。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸。在，稱為血氣胸。v 病理生理病理生理 大量失血，病人可因休克而死亡大量失血，病人可因休克而死亡 胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側移位，嚴重影響胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側移位，嚴重影響呼吸和循環功能呼吸和循環功能 心、肺和縱隔運動起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固心、肺和縱隔運動起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝性。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。固。 血塊機化后，形成纖維組

14、織限制肺和胸廓的擴張，可影響血塊機化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴張，可影響呼吸運動。呼吸運動。 如胸內積血受到細菌感染，形成膿胸。如胸內積血受到細菌感染，形成膿胸。17血胸血胸(hemothorax) (hemothorax) 來來 源源肺組織裂傷，肺組織裂傷，由于肺循環壓由于肺循環壓力低，一般出力低，一般出血量少而緩慢，血量少而緩慢，多可自行停止多可自行停止肋間血管或肋間血管或胸廓內血管破胸廓內血管破損出血。出血損出血。出血量多，不易自量多，不易自行停止，常需行停止，常需手術止血手術止血心臟和胸內心臟和胸內大血管損傷，大血管損傷，出血量多而急，出血量多而急，如不及早救治，如不及早救治，往

15、往在短期內往往在短期內死亡死亡18血胸血胸(hemothorax) (hemothorax) 臨床表現臨床表現v 小量血胸小量血胸( (成人成人0.5L0.5L以下以下) )可無明顯癥狀。可無明顯癥狀。v 中量血胸中量血胸(0(05 51L)1L)和大量血胸和大量血胸(1L(1L以上以上) )，尤其急性失血，尤其急性失血，可出現脈搏快弱、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥，可出現脈搏快弱、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側移位、傷側胸部叩診呈濁音、呼吸音狀，以及氣管向健側移位、傷側胸部叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失等胸膜腔積液征象。減弱或消失等胸膜腔積液征象。感染癥狀感染癥狀 血氣

16、胸病人多可并發感染，表現為高熱、寒戰血氣胸病人多可并發感染，表現為高熱、寒戰、出汗和疲乏。、出汗和疲乏。1920血胸血胸(hemothorax) (hemothorax) l 1.1.非進行性血胸非進行性血胸 小量積血可自行吸收；積血量較多者，小量積血可自行吸收；積血量較多者，應早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流。應早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流。l 2.2.進行性血胸進行性血胸 若胸腔引流每小時引流量超過若胸腔引流每小時引流量超過200ml200ml并持并持續續3h3h及以上，引流出的血液很快凝固，胸部及以上，引流出的血液很快凝固，胸部X X線顯示胸腔線顯示胸腔大片陰

17、影，說明有活動性出血的可能。及時補充血容量大片陰影，說明有活動性出血的可能。及時補充血容量，防治低血容量性休克；立即開胸探查、止血。，防治低血容量性休克；立即開胸探查、止血。l 3.3.凝固性血胸，應開胸手術，取出血塊；凝固性血胸，應開胸手術，取出血塊；l 4.4.機化性血胸，應作纖維板剝脫術；機化性血胸，應作纖維板剝脫術；l 5.5.血胸感染，則按膿胸處理。血胸感染，則按膿胸處理。治療原則治療原則21目目 錄錄氣氣 胸胸1血血 胸胸2護護 理理 診診 斷斷3護護 理理 措措 施施422護理診斷護理診斷1 1氣體交換受損氣體交換受損 與肺萎陷及胸廓活動受限有關。與肺萎陷及胸廓活動受限有關。2

18、2心輸出量減少心輸出量減少 與大量失血、心律失常、心衰、心包壓與大量失血、心律失常、心衰、心包壓塞有關。塞有關。3 3焦慮或恐懼焦慮或恐懼 與突然強大的外傷打擊、呼吸困難及害怕與突然強大的外傷打擊、呼吸困難及害怕手術有關。手術有關。4.4.疼痛疼痛 與組織損傷有關與組織損傷有關5.5.潛在并發癥：肺或胸腔感染潛在并發癥：肺或胸腔感染 與胸部創傷、胸腔積氣、積與胸部創傷、胸腔積氣、積血有關。血有關。23目目 錄錄氣氣 胸胸1血血 胸胸2護護 理理 診診 斷斷3護護 理理 措措 施施424護理措施護理措施一、急救護理1.患者入院后取半坐臥位，制動。2.馬上給予吸氧。3.迅速建立靜脈通道等抗休克處理

19、。4.對血氣胸者，及時行胸腔閉式引流術，開放性氣胸者用無菌敷料，如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口。再用膠布或繃帶包扎固定形成閉合性氣胸，然后再抽氣減壓或行胸腔引流術。5.對于胸腔閉式引流，血氣胸者一次性引流不能超過800ml，以防胸內壓驟降，出現縱隔擺動。刺激迷走神經，引起心跳驟停。25護理措施護理措施二、病情觀察1.人院后每30/60min測生命體征1次或給予心電監護，平穩后改為每4h測1次，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，根據血氧飽和度來調節氧流量。2.如出現煩躁、口渴，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱血壓下降等休克征象時，應立即通知醫生，同時建立兩條靜脈通路3.如經補充血容量和抗休克處理后，病

20、情無明顯好轉，反而出現脈搏逐漸增快，血壓持續下降；血壓雖有短暫回升，又迅速下降；血紅蛋白、紅細胞計數持續降低；胸穿抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；X線顯示胸膜陰影繼續增大；胸腔閉式引流量300400ml，并持續3h以上，應考慮胸膜腔內有活動性出血，在搶救的同時需迅速做好術前準備。26護理措施護理措施三、呼吸道護理1.血壓平穩無其他禁忌者取半坐臥位，抬高頭部4060。給予低流量鼻塞氧氣吸入。2.保持呼吸道黏膜濕潤和預防呼吸道感染。3.當痰液粘稠不宜咳出時，給予化痰藥物超聲霧化吸入，每日2次。每日給予翻身拍背6次。輕輕叩背。不宜用力過猛。4.指導患者深呼吸、咳嗽，無禁食者囑患者多飲水。病室內

21、保持空氣流通。27護理措施護理措施四、心理護理1.病人入院后均有不同程度恐懼、焦慮、抑郁、緊張常伴有瀕危感。護士應耐心傾聽病人陳述，同情、關懷、體貼病人，通過與病人及家屬的交談，了解病人的思想顧慮并加以安慰疏導，幫助病人解決存在的實際問題。2.使病人了解自己所患疾病的基本知識及預后情況，消除恐懼心理，增強戰勝疾病的信心，以良好的心態接受治療和護理。3.作胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流前向病人及家屬說明治療目的、意義及注意事項。指導病人做深呼吸和有效咳嗽時說明其對預防肺不張、肺部感染及減輕疼痛、增加肺通氣量的積極意義，使病人在胸痛的情況下能配合訓練。28護理措施護理措施五、疼痛護理1.評估患者疼痛的

22、原因、性質、部位、節律性、誘因和程度2.協助患者正確使用胸帶。肋骨骨折給予有效的胸帶外固定可使骨折斷端同定，減少移位，從而減輕疼痛。入院時綁好胸帶：囑患者呼氣，在胸內負壓處于最低狀態時固定上，每天早、中、晚放松2030min后再予固定，隨時觀察松緊度、邊緣受壓皮膚情況、是否起到糾正反常呼吸的作用。如有不適要隨時進行調整。3.保持舒適的體位；教會患者咳嗽和活動時用手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛。4.根據患者的喜好。給予傾聽音樂或看書，以轉移注意力，提高痛閾。5.必要時遵醫囑給予止疼藥物。29護理措施護理措施六、胸腔閉式引流護理六、胸腔閉式引流護理1、保持管道密閉、保持管道密閉v 隨時檢查引流裝

23、置是否密閉、引流管有無脫落。隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。v 保持水封瓶長玻璃管沒入水中保持水封瓶長玻璃管沒入水中34cm并直立。并直立。v 用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍。用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍。v 搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，防止空氣搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，防止空氣進入進入 。v 若引流管連接處脫落或引流瓶壞損，應立即用雙鉗夾閉胸若引流管連接處脫落或引流瓶壞損，應立即用雙鉗夾閉胸腔壁引流管，并更換引流裝置。腔壁引流管，并更換引流裝置。v 若引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒若引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處

24、理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫師進一步處理處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫師進一步處理。30護理措施護理措施2.2.嚴格無菌操作，防止逆行感染。嚴格無菌操作，防止逆行感染。v 保持引流裝置無菌。保持引流裝置無菌。v 保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕應及時更換。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕應及時更換。v 引流瓶應低于胸壁引流口平面引流瓶應低于胸壁引流口平面60100cm60100cm，防止瓶內液體逆，防止瓶內液體逆流入胸膜腔。流入胸膜腔。v 按常規定時更換引流管，更換時嚴格遵守無菌技術操作規按常規定時更換引流管，更換時嚴格遵守無菌技術操作規程。程。3 3。保持引流通暢

25、。保持引流通暢v 體位：病人取半坐臥位和經常改變體位，依靠重力引流。體位：病人取半坐臥位和經常改變體位，依靠重力引流。v 定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。v 鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內氣體和液體排出，促鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內氣體和液體排出，促進肺擴張。進肺擴張。31護理措施護理措施4.4.觀察和記錄觀察和記錄v 密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動情況，有無波動密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標志。水柱上下波動的范圍是提示引流管是否通暢的重要標志。水柱上下波動的范圍大約大約46c

26、m,46cm,若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經完全擴張；若病人表現波動，提示引流管不通暢或肺已經完全擴張；若病人表現為氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀，則提示血為氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應積極采取措施，擠捏或用負壓間斷抽吸塊阻塞引流管，應積極采取措施，擠捏或用負壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫師處理引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫師處理。v 觀察并準確記錄引流液的顏色、性質和量。血胸引流觀察并準確記錄引流液的顏色、性質和量。血胸引流200ml200ml/h/h，連續小時，引流出的血液很快凝固，提，連續小時，引流出的血液很快凝固，提示進行性血胸的可能，應積極做好開胸手術的術前準備。示進行性血胸的可能，應積極做好開胸手術的術前準備。32護理措施護理措施5.5.拔管拔管v 拔管指征：置管引流拔管指征：置管引流4872h4872h后，臨床觀察引流瓶中無氣后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、體溢出且顏色