1、低位直腸癌大劑量放療加經腹經肛直腸乙狀結腸切除術摘要目的：探討低位直腸癌大劑量術前放療加經腹經肛直腸乙狀結腸切除術的生存率和生存質量。方法：全組12例，術前經病理診斷為直腸腺癌，先作放療，15mv-X線照射，靶區劑量4546Gy，放療結束后作經腹經肛直腸部分乙狀結腸切除、肛管乙狀結腸吻合術。結果：全組1例發生吻合口瘺、1例外力性直腸陰道瘺，均經治療痊愈，余無嚴重并發癥。11例隨訪12個月，9例18個月，7例24個月，3例30個月。1例術后12個月發生轉移，而吻合口及其周圍無腫瘤復發，另11例均無瘤生存。結論：低位直腸癌術前大劑量放療，再加各種保肛手術，是部分低位直腸癌治療的選擇。關鍵詞低位直腸

2、癌大劑量放療保肛手術低位直腸癌手術保留肛門括約肌功能是腫瘤外科多年來研究和爭論的熱點之一15。我院從1994年9月開始，對部分低位直腸癌進行大劑量術前放療加保留肛門括約肌手術的前瞻性研究，保肛手術類型包括經骶尾直腸腫瘤擴大切除術（FTLE），經肛直腸腫瘤擴大切除術或經腹經肛直腸乙狀結腸切除術（TATA），其中TATA12例，現分析報道如下。材料與方法1992年9月1998年12月，我院普外科和放療科收治TATA術12例。男5例，女7例。年齡2760歲，中位年齡49歲。病史16個月，主要癥狀是便血。直腸腫瘤下緣均在齒線上4cm以內亦即直腸下段。腫瘤直徑除1例2.5cm外，余均34cm。全組病人均

3、經治療前直腸鏡或纖維結腸鏡確定腫瘤部位和大小，并經病理活檢診斷為腺癌。全組先作大劑量術前放療。放療前作俯臥位平板床盆腔CT，TPS作放療計劃，模擬機定位復核，采用俯臥位一后兩側野照射，側野加用60楔形板。后野上界在第五腰椎下緣，下界充分包及會陰，兩側界分別位于真骨盆外12cm，野面積約15cm17cm。側野上下界同后野，后緣達骶骨外0.5cm，前緣在膀胱中后13交界處，野寬810cm。靶區包括直腸腫瘤、直腸和部分乙狀結腸及其周圍軟組織，以及直腸區域淋巴結如直腸旁淋巴結、直腸前淋巴結、直腸上中和直腸系膜淋巴結。均采用15mv-X線照射，靶區劑量4546Gy，1.82Gy次，5次周。一后兩側野照射

4、劑量比為211。放療結束后48周，作連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，行經腹經肛直腸乙狀結腸部分切除術。手術步驟如下：經下腹正中切口進腹，按Miles手術清掃范圍，向下游離直腸及其周圍軟組織深達提肛肌，向上游離乙狀結腸和降結腸。另一組從肛管齒線上方0.51cm處橫切直腸全層并向上游離，上下兩組會師后經肛拖出直腸和下13乙狀結腸，將近端乙狀結腸與肛管用可吸收縫線作間斷單層縫合。結果全組無嚴重放療反應，無圍手術期死亡。1例發生吻合口瘺，另1例術后20天外力致直腸陰道瘺，均經橫結腸造瘺，證實瘺口愈合后將橫結腸造瘺口還納。12例手術標本肉眼見6例瘤體縮，2例腫瘤消失僅見疤痕。10例術后病理示腺癌，1例僅見

5、少量低分化印戒細胞癌，另1例無癌殘留。12例均有放療反應。按放療后Dukes分期：期10例，期1例，另1例放療前腫瘤3cm3cm，經放療后消失，降期為Dukes 0。全組均獲隨訪，隨訪時間940個月，平均24個月，其中11例12個月，9例18個月，7例24個月，3例30個月。全組手術半年后大便13次天，可控制便意，無大便失禁及排便困難，按Parks肛門括約肌評定標準均屬級。1例術后12個月發生腹股溝及腹膜后淋巴結轉移，而吻合口及其周圍無腫瘤復發。另11例均無瘤生存。討論近年來研究證明直腸腺癌屬放療敏感性腫瘤。直腸癌放療目前有術前、術中、術后或“三明治”等方法。術前放療可使腺癌細胞發生退行性變或

6、壞死，瘤體和腫瘤浸潤范圍縮小，淋巴管閉塞，亞臨床轉移灶得以殺滅，尤其對腫瘤外層富氧增殖細胞比例較大的部分殺滅效果更好。故而術前放療可提高手術切除率，減少手術時的醫源性播散，縮小手術清掃范圍，有利于施行保肛手術。有報道放療效應與放射劑量密切相關，照射量30Gy，腫瘤縮小率為21.7，3040Gy時為36.4，40Gy為57。當照射量45Gy時，約10的腫瘤可消失，盆腔淋巴結的陽性率僅為未放療者的一半，對部分直腸腫瘤有降期作用2，3。本組12例中腫瘤直徑3cm者11例，放療后23瘤體縮小，其中2例腫瘤消失，1例鏡下未見癌殘留，也證明術前大劑量放療的降期作用很明顯。所以依放療后手術標本病理檢查確定的

7、Dukes分期，并不表示放療前直腸癌的分期狀態，放療前分期從整體上理解要明顯晚于放療后分期。低位直腸癌大劑量放療后經腹經肛切除直腸及乙狀結腸、降結腸與肛管吻合術（TATA），該術式系由Parks手術改良而來。Marks等2施行65例此類手術，復發率9，5年生存率85。作者施行此類手術指征：（1）低位直腸腫瘤直徑35cm；（2）指檢腫瘤基底部活動或較活動；（3）經大劑量放療后腫瘤縮小至35cm；（4）術前檢查未見區域淋巴結或遠處轉移。我們對TATA術作了如下改進：（1）術中保留約23乙狀結腸，減少對降結腸和結腸脾曲的游離而不影響腸肛吻合，減少手術創傷。由于乙狀結腸解剖形態變化和游離度較大，保留的

8、經放療或部分放療段乙狀結腸與肛管吻合，可能增加吻合口瘺的發生率。本組發生1例。（2）本組均未作預防性橫結腸造瘺，絕大部分病人避免了回納造瘺口所需的第二次手術。（3）改變了先經肛游離、后經腹的手術次序。因為從齒線向上游離暴露不滿意，滲血較多，作者先經腹向下游離至肛提肌，然后經肛向上游離24cm即可會師而完成全部游離。手術一般需22.5小時，較之國外報道明顯縮短。就切除清掃范圍而言，TATA術與直腸低位前切除（Dixon術）和直腸拉下吻合術（Bacon術）并不相同。Dixon術和Bacon術保留了一部分末端直腸用于腸吻合，此兩種術式不是距齒線較近直腸腫瘤的選擇。而TATA術切除了全部直腸，包括末端

9、直腸，甚至可以切除部分齒線以下的肛管組織。所以TATA術既可保留肛門括約肌，又可更大范圍切除清掃肛門括約肌以上腫瘤和其周圍組織1。放療結束后48周，照射區域組織充血水腫消退，而明顯的結締組織增生和粘連尚未形成。依我們觀察，選擇此時手術并不增加出血量，也不明顯增加術后并發癥。對部分放療結束后肛周皮膚放射反應較重的病人，在第8周手術為宜；而對大部分放療反應較輕者，第6周即可手術，這是手術時機選擇的關鍵。大劑量放療加保肛手術治療低位直腸癌的研究，國內尚未見報道。本前瞻性研究近期療效滿意，但還需增加病例數，延長隨訪時間，進一步研究最佳放療劑量和放療-手術間隔時間。參考文獻1Cohen AM，et alCancer of the Colon，Rectum，and AnusNew York：McGrawhill INC1995；5895932Marks G，et alSurg Oncol Clin North Am 1992；1（1）：713Ahmad