1、    器官移植耐受的研究進展        誘導移植受體對供體器官特異的免疫耐受，是防止器官移植排斥的理想方法。過去認為在成年動物誘導移植耐受是極其困難的，由于近年來基礎免疫學的發展，對T細胞胸腺外耐受機制有了進一步了解，移植耐受的研究也取得了迅速進展，成功地在成年動物體內誘導了對多種器官和組織的耐受，為用誘導移植耐受的方法防止人類器官移植排斥展現了光輝前景。本文綜述移植耐受的研究進展概況及在腎移植方面的應用。一、移植耐受研究概況移植耐受的定義：器官移植受體在不應用或停用免

2、疫抑制劑的條件下，對移植的異體器官特異性地不產生免疫排斥，而使其獲得長期存活。目前用于移植耐受誘導的方法有多種，但都具有共同特點，即在應用移植供體細胞或抗原誘導耐受的同時，都要制造一個短期的、可以恢復的、一定深度的免疫抑制狀態。在耐受原注入途徑上，除腹腔、尾靜脈注射等傳統方法外，近幾年又發現門靜脈注射、胸腺內注射、口服抗原都是有效的誘導免疫耐受途徑。應用以上方法已成功地在鼠類、兔、豬、狗、猴等多種動物體內誘導了對供者移植物的特異性耐受。移植耐受的機制與自身耐受機制有所不同，它以克隆無反應（colonal anergy）和免疫抑制等外周耐受機制為主。克隆無反應是指T細胞在通過T細胞受體（TCR）

3、識別MHC-抗原肽復合物并與之結合過程中，不能從抗原呈遞細胞（APC）獲得足夠的共刺激信號，從而進入特異性的無反應狀態。在移植耐受狀態形成過程中同樣存在克隆刪除（clonal deletion）機制，因為在骨髓移植和實質器官移植過程中，表達異基因抗原的特定細胞（可能為樹突狀細胞）可以歸巢至胸腺，從而引發這一機制1。另外，其它一些免疫調節機制如Ts細胞的主動抑制、Veto細胞機制、抗獨特型抗體、T細胞不同亞類（Th1/Th2）之間的細胞因子分泌調節等，也與耐受狀態形成有關2。二、腎移植耐受的動物實驗研究在不同的動物體內誘導耐受的難易程度不同，以誘導耐受的難易及與人類親源關系的遠近為順序加以闡述。

4、1. 鼠類動物：腎移植耐受研究最常用的鼠類動物是大鼠。胸腺是對T細胞進行陽性選擇和陰性選擇的場所，通過在成年大鼠胸腺內注射胰島細胞，能成功地誘導對胰島移植物的耐受。隨后證明這種耐受是供者特異性而不是組織特異性。 Sayegh等3將人工合成的WF（RT1L）大鼠MHC II類分子注射至LEW(RT1L)大鼠的胸腺內，使WF（RT1u）大鼠的腎臟移植物存活明顯延長，其中3例存活超過200天（共6只大鼠），混合淋巴細胞反應（MLR）表現為供者特異性的降低。在70年代初就證明移植前進行供者特異性輸血（DST）有利于移植物的存活。于移植前7天給受者大鼠輸注108紫外線-B照射的白細胞（取自于脾臟），并同

5、時給于小劑量環孢素（5mg/kg體重）7天，同樣可以使腎臟移植物的平均生存期延長4。根據Starzl的觀點，移植物內的過客細胞可以在受者體內發生遷移，形成嵌合體，從而有利于移植物的存活，移植前后輸注供者的血液或骨髓，其內含有的干細胞能夠促進嵌合體的形成，而骨髓含有血液100倍以上的干細胞，應更有利于移植物的存活。Eto等5應用大鼠腎臟移植模型，用環磷酰胺（CP）作為免疫抑制劑(100mg/kg體重）在腎移植前兩周應用，此前兩天給受者LEW大鼠輸注2×108的BN大鼠脾細胞及2×108的骨髓細胞，使MHC完全不同的腎移植物的平均存活時間延長達46.8±17.3天，其

6、中兩例存活達100天以上5。T細胞表面的CD28與APC上的配體B7-1或B7-2之間的相互作用作為T細胞活化的共刺激信號，對于T細胞活化導致的同種移植排斥反應最重要6。活化的T細胞表達的表面分子CTLA4具有比CD28更強的對B7分子的親和性。重組的含有人CTLA4細胞外功能區和人IgG1重鏈的融合蛋白CTLA4Ig，可以競爭性地抑制CD28與人、小鼠、大鼠B7分子的結合，從而抑制體內和體外的同種異基因免疫反應。Sayegh等7研究了CTLA4Ig在大鼠腎移植中的作用及其可能的機制。移植后第2天一次性注射CTLA4Ig（0.5mg，i.p.）使MHC不同的WF大鼠腎臟在LEW大鼠體內存活明顯

7、延長（60100天），當改在移植當天注射時則效果降低。另外他們還發現CTLA4在體內抑制Th1類細胞因子的產生。Perico等8在腎移植的同時開始應用CTLA4Ig，連續7天，每天0.2mg，可以預防大鼠腎移植物的排斥并使其存活時間延長（35天），但CTLA4Ig不能逆轉已經發生的排斥反應。2. 非嚙齒類大動物：小鼠和大鼠移植物的MHC II類抗原主要表達在樹突狀細胞上，雖然可被干擾素誘導表達在腎臟血管內皮細胞上，但無持續表達。而在大動物，包括豬、狗、猴等，MHC II類抗原持續表達在血管內皮細胞上，且該抗原是否相同對于耐受狀態的形成極其重要。所以大動物較鼠類動物難于誘導對MHC完全不同的移植

8、物的耐受。研究表明，短期應用環孢素（CsA）可以使家兔的腎臟移植物長期存活，但應用CsA的時間較鼠類動物長。例如在家兔腎臟移植模型中，移植當天開始連續應用18天或28天（25mg/kg口服或18mg/kg肌注），使60家兔腎臟移植物存活超過360天9。在豬腎移植模型中，Rosengard等10選擇MHC I類分子兩個單倍型不同的組合（SLAggSLAdd），應用CsA 10mg*kg1*d1，連續12天，耐受誘導成功率達100%(腎移植物存活100天），而CsA連續應用6天或減量至5mg*kg1*d1連續應用12天，則均不能形成耐受，說明環孢素的應用時間和劑量對于耐受形成至關重要。Hartne

9、r等11在狗腎移植模型中，自移植后第67天應用抗淋巴細胞血清（ALS），移植后第13或14天給受者狗注射供者骨髓細胞，可以促進移植物的存活（平均存活46天），20獲得長期存活（100天）。若移植后短期加用CsA（10mg*kg1*d1或3mg*kg1*d1）則更有利于延長移植物的存活。抗CD4和抗CD8單克隆抗體也用于誘導狗腎移植物的耐受，但由于抗抗體球蛋白的產生使其有效作用的發揮受到影響。Wastson等12在應用單克隆抗體的同時，加用常規免疫抑制藥物，如環孢素和硫唑嘌呤等，可以產生協同作用，并且抑制抗抗體的產生。使腎移植物的平均生存期從14天延長至57天。全淋巴照射（TLI）和供者骨髓細胞

10、輸注（BMT）可以促進狗腎移植物受者淋巴細胞嵌合體的形成及對腎臟移植物的接受。但TLI造成的免疫抑制較深且難于恢復，因此需要與其它免疫抑制方法聯合應用以增加效果并減輕各自的毒副作用。 Watanabe等13將總照射劑量為15Gy的TLI分10次進行，1.5Gy/天，照射之后輸入骨髓細胞，并進行異體腎移植，術后應用FK506（0.08mg*kg1*d1）3個月后停藥，結果使腎臟移植物存活明顯延長。12條狗中有8條腎臟移植物存活超過120天，其中3條狗的腎臟移植物于存活1 429天、1 389天和967天后，重新移給原來的供者，其功能仍然正常。3. 非人靈長類動物：在猴腎移植模型，除了常規免疫抑制

11、藥物和抗體以外，各種抗粘附分子的單抗近年來也被用于預防移植排斥反應和誘導移植耐受，比較常用的是抗淋巴細胞功能相關抗原（LFA）和細胞間粘附分子（ICAM）的單克隆抗體。Cosimi等14研究了抗ICAM-1單抗對Cynomolgus猴腎臟移植的影響，發現單獨應用抗ICAM-1的單抗（0.012mg*kg1*d11*d1）1個月，則使猴的腎臟移植物存活明顯延長，其中最長者超過430天，并形成了多系血細胞嵌合體。如果TBI被分成兩次進行，每次1.5Gy，受體狗（4只）同樣能夠形成多系血細胞嵌合體且副作用較少，在停用免疫抑制劑的情況下移植物長期存活，分別存活198天、196天、150天、40天。減小

12、TBI的劑量至1.5Gy或注射后不輸注供者骨髓細胞，則移植物在術后50天左右被排斥，這表明TBI的劑量和骨髓細胞輸注都是十分重要的15。三、腎移植耐受的臨床研究許多在動物體內行之有效的耐受誘導措施，對人類免疫系統卻不能獲得理想的誘導效果。另外，在實驗動物中有效的耐受誘導預處理方法對人的副作用較大，病人難以承受，加之倫理道德的限制，使臨床腎移植耐受的研究難以廣泛開展。然而在臨床上，一些因各種原因偶爾停藥的病人，并沒有發生移植物排斥。這證明，應用臨床常規抗移植排斥措施的病人，實際上已建立了免疫耐受狀態。在環孢素應用以前的研究表明，移植前輸注供者的血液（DST）可以促進尸體供腎移植物的存活，口服硫唑

13、嘌呤并進行DST使移植腎的存活明顯提高16。后來，由于環孢素的應用掩蓋了DST的益處，加之擔心致敏及傳染病毒感染性疾病，使其應用減少。但Inone等17分析了腎移植術后腎臟長期存活情況，發現在環孢素治療的病人，聯用DST較單獨應用環孢素更有利于提高4年以內的存活率。 Burlingham等18描述了一位母親供腎的腎移植患者，術前曾行3次DST，術后2年停用一切免疫抑制藥物，5年后可于患者外周血中檢測到供、受者白細胞嵌合體的存在及受者對供者組織細胞的特異性無反應，其腎臟功能始終正常。從這一病例可以看出DST的致耐受作用，并且說明，在一些長期應用免疫抑制劑的病人，可能已經形成耐受，只是不敢停藥而已

14、。根據Starzl的嵌合體理論，骨髓細胞輸注可以促進嵌合體的形成并有利于移植耐受的誘導，這方面的研究已經開始，遠期效果尚待觀察。除了臨床常用的免疫抑制藥物和抗體外，也有人將抗粘附分子ICAM-1的單抗用于臨床腎移植的研究，可以預防腎移植的早期排斥反應而沒有明顯的副作用19。由此可見，通過誘導移植耐受防止臨床病人的腎移植排斥反應是完全可行的。問題的關鍵在于，如何選擇安全可靠的預處理方案，以保證移植耐受的深度，并建立早期移植排斥的有效監測手段，來保證患者的安全。 作者單位：100034 北京醫科大學第一醫院泌尿外科，北京醫科大學泌尿外科研究所（苑學禮、郭應祿）；北京醫科大學免疫學系（謝蜀生）參考文

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