1、山陽縣晨輝醫(yī)院入院記錄住院病區(qū)：內(nèi)科 住院號：5033:許兆記 性別:男 出生日期:1945-06-30 年齡:67歲 婚姻狀況:已婚職業(yè):農(nóng)民 出生地:陜西省山陽縣 民族:漢 國籍:中國 身份證工作單位及地址：無 單位 戶口地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村 家庭 726400 單位 726400聯(lián)系人：許兆記 關(guān)系：本人 地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村 聯(lián)系人 入院日期時間 2012-04-03 病歷書寫日期時間 2012-04-03特殊生理 - 特殊工種 - 特殊治療 -病史表達(dá)者 患者本人 可靠程度 可靠主訴：

2、胸悶、心慌、氣短3月，加重7天現(xiàn)病史：患者于3月前自感心前區(qū)不適，到縣級醫(yī)院就診，診斷為：肺心病，當(dāng)時按肺心病治療，有所好轉(zhuǎn)，隨后長期西藥及中藥口服治療，病情平穩(wěn)，近一周天來，胸悶，心慌，氣短加重，為求進(jìn)一步治療，于2012年04月03日前來我院就診，門診以“肺心病收住院，患者自發(fā)病以來神志清，精神差，無頭痛，頭暈，無粉紅色泡沫痰，無端坐呼吸，下肢無水腫，無惡心，嘔吐，食欲不佳，大便如常，小便困難。既往史：既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等急慢性傳染性病史。否認(rèn)藥物過敏及食物中毒史，有粉塵接觸史4年，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)有輸血及血制品史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生居本地，無疫區(qū)接觸及外地久居史，無特

3、殊不良嗜好。婚姻史：適齡婚配，配偶體質(zhì)一般 生育史：婚后育1子1女，均體健家族史：父母已故，否認(rèn)家族中遺傳有遺傳病史。入 院 查 體體溫:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形 ，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動自如， 對光反響靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物 ，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部

4、不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界向不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/分，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及別離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：口唇輕度發(fā)紺

5、，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L 心電圖：異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫，肺心病B超示：前列腺肥大 入院診斷

6、：1.慢性肺源性心臟病 2.前列腺肥大 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 第2頁 第2頁 病程記錄一 ：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號：518床 住院號：5033 2012-04-03-11:30 首次病程記錄患者：許兆記、男、67歲、農(nóng)民。以“胸悶、心慌、氣短3月，加重7天 之主訴入院。入院查體：體溫:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg , 患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形 ，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動

7、自如， 對光反響靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物 ，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/分

8、，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及別離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心電圖：竇性心律:異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫，肺心病，B超示：前列腺肥大，入院診斷：肺心病。入院后完善相關(guān)檢查并給予抗炎止咳平喘化痰，糾正心律失常，改善微循環(huán)等對癥治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化。 醫(yī)師： 2021.04.04.8:30 科主任張尤

9、臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫(yī)師查房，科主任張尤臣詳細(xì)詢問患者病情。查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，心率112次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心電圖：竇性心律: 竇性心律:異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感

10、染2.代償性肺氣腫，肺心病。B超示：前列腺肥大，同意目前診斷及明確依據(jù)，同前治療并完善相關(guān)常規(guī)檢查，嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行。 醫(yī)師：2021.04.05.08:30 今日查房患者自述胸悶、心慌好轉(zhuǎn)、氣短同前，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓左右對稱，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，心率76次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。繼續(xù)觀察，治療同前。 醫(yī)師：第1頁程記錄二：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號：518床 住院號：50332021.04.06.08:30 今日查房患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓左右對稱，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠(yuǎn)，心率70次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。昨日復(fù)查心電圖，竇性心律68次/分，房顫消失，繼續(xù)觀察，治療同前。 醫(yī)師：2021.04.07.09:30 科主任張尤臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫(yī)師查房，患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓左右對稱