1、.肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑2021年版一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*。二診斷依據(jù)。根據(jù)"實用內(nèi)科學(xué)"陳灝珠主編，人民衛(wèi)生，2005年，第十二版。1.肝硬化病史。2.有神經(jīng)精神病癥及體征，或雖無神經(jīng)精神病癥及體征，但神經(jīng)心理智能測試至少有兩項異常。3.有引起肝性腦病的誘因。4.排除其他引起神經(jīng)精神病癥的原因。三治療方案的選擇。根據(jù)"實用內(nèi)科學(xué)"陳灝珠主編，人民衛(wèi)生，20

2、05年，第十二版。1.去除誘因。2.對癥及支持治療。3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施。4.根底疾病的治療。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為1314日。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床病癥的肝性腦病即I期。 3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。六住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

3、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯?胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。七治療方案與藥物選擇。1.去除誘因：包括積極止血、去除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、防止大量利尿和放腹水等。2.對癥及支持治療。1經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。2熱量供給：3540kcal/Kg/d，以碳水化合物為主。3蛋白質(zhì)供給：肝性腦病I、期開場數(shù)日20g/d，、期開場數(shù)日禁食；每23天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。4其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注

4、血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施：1減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：清潔腸道：口服或鼻飼25硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)展灌腸必要時；降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日23次軟便為宜； 抑制腸道細(xì)菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。2促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。降血氨藥物：包括門冬氨酸鳥氨酸嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用、精氨酸高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用等。拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類

5、藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可口服溴隱亭。改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。4.根底疾病的治療：包括改善肝功能等。八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.誘因去除、神經(jīng)精神病癥及體征消失。2.停頓靜脈輸液，至少3天。九變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神病癥及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲X合并出血，那么退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神病癥及體征無改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)展性惡化時，那么退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K

6、70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* 患者XX：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1314日日期住院第12 天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房，初步確定診斷根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷確定發(fā)病誘因開場治療向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書必要時 簽署自費(fèi)藥品使用同意書 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 低蛋白飲食或禁食 記24小時出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 吸氧 對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 乳果糖口服或鼻飼 腸

7、道益生菌制劑 鹽酸精氨酸靜脈輸注必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用 支鏈氨基酸靜脈輸注 保肝藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治鲂仄⑿碾妶D、腹部B超腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖必要時腦脊液檢查必要時乳果糖灌腸必要時，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量弱酸灌腸必要時乳果糖45ml 口服或鼻飼必要時其他降氨治療鳥氨酸門冬氨酸 必要時深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療必要時其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教 做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院

8、第23天住院第310天主要診療工作上級醫(yī)師查房完成入院檢查繼續(xù)治療評價誘因是否去除必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神病癥及體征變化根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)展鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥 調(diào)整治療方案視病情變化進(jìn)展相關(guān)科室會診完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級/一級護(hù)理低蛋白飲食或禁食記24小時出入量記大便次數(shù)及量視病情通知病重或病危對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量保肝藥物臨時醫(yī)囑：血氨必要時血?dú)夥治霰匾獣r電解質(zhì)必要時肝腎功、凝血功能、血常規(guī)必要心電監(jiān)護(hù)必要時其他醫(yī)囑

9、長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低蛋白飲食或禁食記24小時出入量記大便次數(shù)及量視病情通知病重或病危對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等酌情通知病?；虿≈刈们楦淖o(hù)理級別飲食：根據(jù)神經(jīng)精神病癥調(diào)整飲食蛋白量調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日神經(jīng)精神病癥及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治鑫醣匾獣r心電監(jiān)護(hù)必要時輸注血漿必要時輸注白蛋白必要時其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 監(jiān)測患者生命體征變化觀察患者病情變化 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1112天住院第1314天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神病癥及體征變化 調(diào)整治療方案完成病程記錄上級醫(yī)師查房，進(jìn)展評估，明確是否可出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的考前須知，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑