1、不同劑量甘露醇降顱壓作用的研究            【關(guān)鍵詞】  甘露醇；,降顱壓；腦室出血    【摘要】  目的  研究不同劑量甘露醇的降顱壓作用。方法  39例腦室出血病人隨機(jī)分成2組。研究組給予20%甘露醇250ml每6h靜點(diǎn)1次， 對(duì)照組20%甘露醇125ml每6h靜點(diǎn)1次。記錄給藥前和30min后顱壓值，計(jì)算顱壓降低值。結(jié)果  3天內(nèi)死亡8例，研究組2例，對(duì)照組6例。其余研

2、究組患者顱壓降低平均值為25cmH2O，對(duì)照組顱壓降低平均值16cm水柱。對(duì)每組用藥前后顱壓降低值和兩組間顱內(nèi)壓力降低值進(jìn)行比較。結(jié)論  使用20%甘露醇250ml 30min后顱內(nèi)壓力降低非常顯著，使用20%甘露醇125ml 30min后顱內(nèi)壓力得到降低，20%甘露醇250ml的脫水作用強(qiáng)于125ml。【關(guān)鍵詞】  甘露醇； 降顱壓；腦室出血Investigation of the effect of mannitol of different dosage on reducing the intracranial pressureTAO Yu-hong，ZHAO Yin

3、g-zhi，GAO Rong-lan，et al.Department of Pharmacy， and Department of Neurosurgery， Jilin Provincial Qianwei Haspital，Changchun 130012， China【Abstract】  Objective  To investigate the effect of reducing intracranial pressure with mannitol at different dosage.Methods  39 patients were rand

4、omly divided into 2 groups: patients of investigated group， which were given 20% mannitol 250 mL each 6 hours； Patients of contrasted group， which were given 20% mannitol 125 mL each 6 hours. Record intracranial pressures before given the medication and 30 minutes after the treatment， and calculate

5、the reduced value of intracranial pressure.Results  Eight persons died in 3d: 2 patients were in investigated group， 6 patients were in contrasted group. The intracranial pressures of the rest of investigated group were reduced to 25 cm H2O on average and the rest of contrasted group were reduc

6、ed to 16 cm H2O on average.Contrast the reduced value of intracranial pressure of the each group before given the medication and after the treatment. At the same time， contrast the reduced value of intracranial pressure between the two groups.Conclusion  20% mannitol 250 ml is remarkably effect

7、ive on reducing the intracranial pressure in 30 minutes. 20% mannitol 125 ml is effective on reducing the intracranial pressure in 30 minutes， but 20% mannitol 250 ml is more effective than 20% mannitol 125 ml.【Key words】  mannitol；  reduce intracranial pressure；  cerebral ventricular

8、 hemorrhage     顱內(nèi)壓（ICP）升高是腦出血和重型顱腦損傷患者病情加重和死亡的主要原因。降低ICP是減輕繼發(fā)性腦損害的主要措施。降顱壓藥物中甘露醇的應(yīng)用最為廣泛，在臨床工作中，尤其是對(duì)老年患者的甘露醇用量方面存在爭(zhēng)議。針對(duì)這一問(wèn)題，筆者對(duì)本院1998年6月2005年8月的39例腦室出血患者使用不同劑量（125ml和250ml）甘露醇的進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  39例患者，男25例，女14例，平均年齡58（58±12）歲: 全部病例均以頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙急性起病。經(jīng)CT檢

9、查確診為腦室出血，其中原發(fā)性腦室出血16例，繼發(fā)性腦室出血23例。1.2  治療方法  對(duì)39例腦室出血病人隨機(jī)分成2組。全部實(shí)施腦室外引流手術(shù)，術(shù)后3天內(nèi)予以速尿20mg每日4次靜推，止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。研究組給予20%甘露醇250ml每6h 1次靜點(diǎn)，對(duì)照組20%甘露醇125ml每6h 1次靜點(diǎn)。分別從腦室外引流管讀出并記錄患者術(shù)后3天內(nèi)每次靜點(diǎn)甘露醇前和結(jié)束后30min的顱壓值，計(jì)算顱壓降低值。因腦室外引流管均固定在高于腦室水平13cm，顱內(nèi)壓力高于此數(shù)值腦脊液將直接被泵出，所以用藥前后顱內(nèi)壓值不會(huì)超過(guò)13cmH20。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

10、0; 數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行方差齊性分析后進(jìn)行t檢驗(yàn)。2  結(jié)果39例患者在術(shù)后3天內(nèi)死亡8例，其中研究組2例，對(duì)照組6例，存活病例（研究組16例，對(duì)照組15例）給藥前后顱內(nèi)壓值和差值如表1，給藥前后顱內(nèi)壓降低值組內(nèi)比較，進(jìn)行t檢驗(yàn)：研究組：t=12.5，=15，<0.001，對(duì)照組：t=4.131，=14，0.001<<0.01。說(shuō)明研究組給藥前后顱內(nèi)壓差異存在顯著性，對(duì)照組給藥前后顱內(nèi)壓存在差異。2組顱內(nèi)壓降低值進(jìn)行組間比較，首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)， F=3.51>2.43（F0.10（14，15），說(shuō)明方差齊后

11、，進(jìn)行t檢驗(yàn)（t=2.1035，=29）<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組顱內(nèi)壓降低值存在明顯差異。表1  不同劑量甘露醇的降顱壓作用  （略）3  討論對(duì)于腦出血和重型顱腦損傷患者減輕腦水腫和降低ICP，滲透性脫水劑是臨床治療的首選1。其中甘露醇的應(yīng)用最為廣泛，其主要機(jī)理是通過(guò)迅速提高血漿滲透壓使腦組織脫水而降低顱內(nèi)壓，甘露醇還可通過(guò)暫時(shí)性增加血流量和氧轉(zhuǎn)運(yùn)使腦動(dòng)脈收縮，腦血容量減少，通過(guò)抑制腦脊液分泌，使腦脊液容量減少，降低顱內(nèi)壓2。且本身經(jīng)腎小球過(guò)濾后很少被腎小管再吸收。有滲透利尿作用，使組織內(nèi)（眼、腦、腦脊液等）進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)

12、壓和腦脊液及其壓力。快速靜注后510min發(fā)揮作用，3040min作用達(dá)高峰。維持時(shí)間95300min，多數(shù)在12080min后顱內(nèi)壓恢復(fù)至用藥前水平，個(gè)別患者達(dá)300min3。甘露醇雖然有一定利尿作用，但它的利尿作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而速尿主要是通過(guò)快速增加尿量提高血漿滲透壓而起到降顱壓的作用。其主要是用于輔助高滲性脫水劑的降顱壓作用，以減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，另外，速尿亦能有效地減少腦脊液的分泌而起到降顱壓的作用。甘露醇使用15min后再使用速尿可產(chǎn)生最明顯和最持久降低ICP的效果3。有報(bào)道甘露醇和速尿協(xié)同作用療效優(yōu)于單獨(dú)使用甘露醇4。所以本組在使用甘露醇降低顱內(nèi)壓同時(shí)使用速尿進(jìn)行協(xié)同作用

13、。甘露醇為大分子物質(zhì)且需要快速靜點(diǎn)，有報(bào)道稱全量（即1g/kg）甘露醇比半量（即0.5g/kg）甘露醇更易引起顱壓的反跳性升高，應(yīng)以半量并且間隔時(shí)間不超過(guò)4h 為宜5。臨床上為減輕心、腎負(fù)擔(dān)和反跳現(xiàn)象，部分醫(yī)生提倡對(duì)老年，尤其是心腎功能不良的患者使用小劑量甘露醇（20%甘露醇125ml）進(jìn)行治療。但是，有報(bào)道稱低劑量甘露醇無(wú)價(jià)值，不能起到真正治療原發(fā)性顱內(nèi)出血的目標(biāo)效果6。而Marshall等報(bào)道不同劑量的甘露醇間隔同樣的時(shí)間，小劑量（0.25g/kg）大劑量（1g/kg）治療后ICP降低程度沒(méi)有差異7。根據(jù)本組觀察結(jié)果，使用20%甘露醇250ml 30min后顱內(nèi)壓力降低非常顯著，使用20%

14、甘露醇125ml 30min后顱內(nèi)壓力也可得到降低，但20%甘露醇250ml的降顱壓作用強(qiáng)于125ml。    本組通過(guò)腦室出血患者側(cè)腦室穿刺引流方法直觀的測(cè)量出了顱內(nèi)壓力的即時(shí)變化，結(jié)果準(zhǔn)確，具有較大的實(shí)用價(jià)值。但由于治療需要，腦室外引流管均固定在高于腦室水平13cm，顱內(nèi)壓力高于此數(shù)值腦脊液將直接被泵出，對(duì)使用甘露醇后的顱內(nèi)壓力增高的情況將不能準(zhǔn)確獲知。并且對(duì)不需要進(jìn)行腦室外引流的其他引起顱內(nèi)高壓的情況尚需選擇其他方法進(jìn)一步研究。盡管甘露醇具有引起腎功能改變甚至急性腎功能衰竭的可能性3，但顱內(nèi)高壓得不到有效控制是病情惡化的最重要原因。從本組試驗(yàn)看，甘露醇的劑量

15、與降顱壓作用密切相關(guān)，對(duì)急性顱內(nèi)壓增高患者筆者仍然主張使用大劑量（20%甘露醇250ml每6h 1次）協(xié)同使用速尿（20mg每日4次靜推，每次甘露醇使用15 min后靜推）的方法。【參考文獻(xiàn)】1  Broderick JP， Adams HP Jr， Barsan U， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the 

16、; Stroke Council， American Heart Association. Stroke， 1999， 30（4）: 905-915.2  Winkler SR， Munon-Ruiz L. Mechanism of action of mannitol . Surg Neurol， 1995， 43（1）: 59.5  李維平，黃國(guó)棟，王建中，等.重型顱腦損傷患者甘露醇、速尿和白蛋白降顱壓作用的臨床觀察.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 4（4）:377.6  王佳偉.治療原發(fā)性顱內(nèi)出血 低劑量甘露醇無(wú)價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)（神經(jīng)專科），2005-12-15（15）.7