1、第十六章健康保險合同 - -小宋第一節、健康保險的概念、特征和分類一、健康保險的概念健康保險，又稱為疾病保險，是指保險合同的雙方當事人約定，投保人向保險人交納保險費，當被保險人由于疾病、分娩以及由于疾病或者分娩致殘疾或者失去勞動能力時，由保險人給付保險金的保險。健康保險實質是保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的營業行為。健康保險不同與疾病保險，疾病保險是對被保險人因疾病造成的醫療花費和收入損失提供補償的保險。健康保險不同于醫療保險，醫療保險是對被保險人因傷病造成的醫療費用支出提供補償的保險。健康保險不同于意外傷害保險，意外傷害保險是

2、被保險人因意外傷害事故造成死亡或傷殘時，保險人依照合同約定給付保險金的保險。二、健康保險的特征（一）保險期限較短健康保險合同多數為一年期的短期合同。健康保險合同的短期性能夠保障保險人確定保險費率的科學性和合理性。（二）保險金給付的補償性健康保險以外的其他人身保險合同保險金的給付均不依據損害填補原則，而是在合同約定采取定額給付的方式。健康保險合同保險金的給付主要適用補償原則，對被保險人因傷病發生的實際醫療費用或收入的損失提供補償。（三）合同條款呈現出復雜性健康保險合同的一般條款與人壽保險合同的一般條款基本相同，但健康保險合同比人壽保險合同更為復雜。由于健康保險合同是補償性合同，認定保險事故、索賠

3、金額的大小等事項均比壽險合同復雜。三、健康保險的分類（一）健康保險按照保障對象可以分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險1.疾病保險 疾病保險是指以保險合同約定的疾病發生為給付保險金條件的保險。2.醫療保險 醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，目的是為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。3.失能收入損失保險 失能損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。4.護理保險 護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理

4、支出提供保障的保險。（二）健康保險按照保險期限的不同，可分為長期健康保險和短期健康保險。1.長期健康保險 長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。2.短期保險 短期健康保險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。保證續保條款是指在前一年保險期間屆滿后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。第二節、醫療費用保險一、醫療費用保險的概念和分類 醫療費用保險，簡稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，向被保險人提供接受診療期間的醫療費用支出保障的保險。它是健康保險的主要分支之一，

5、醫療費用包括醫療費用、手術費用、住院、護理、醫院設備等費用。（一）醫療費用保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。1.費用補償型醫療保險 費用補償型醫療保險是指根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。2.定額給付型醫療保險 定額給付型醫療保險是指按照約定的數額給付保險金的醫療保險。（二）醫療費用保險按照醫療費用的性質可以分為普通醫療保險、補充醫療保險、特種醫療保險和綜合醫療保險。1.普通醫療保險 普通醫療保險又稱普通醫療保險基本醫療保險，主要補償被保險人因疾病和意外傷害所導致的直接醫療費用。2.補充醫療保險 補充醫療保險，是對特定

6、的醫療費用提供保障的醫療保險，補償的保險金包括：住院津貼保險，即根據住院天數給付住院津貼，或者根據手術等治療項目的使用次數按次給付治療津貼；補充型高額醫療費用保險，即對社會醫療保險或其他醫療保險支付限額以上的醫療費用提供保障；特殊疾病醫療保險，即提供特定疾病保障的醫療保險，最常見的是癌癥保險和重大疾病保險。3.3.特種醫療保險特種醫療保險主要包括以下幾種：（1）牙醫保險 牙醫保險，又稱牙科保險，是指以被保險人對牙齒進行的常規檢查和治療費用提供補償的醫療費用保險。（2）處方藥保險 處方藥保險是指為被保險人購買處方藥的花費提供補償的健康保險，一般以補充醫療保險的形式附加在團體健康保險中。（3）眼科

7、檢查和視力矯正保險 眼科檢查和視力矯正保險，是指為定期的眼科檢查和視力矯正提供費用補償的醫療保險。（4）意外傷害醫療保險 意外傷害醫療保險，是指為被保險人因意外傷害導致的醫療費用提供補償的醫療保險。4.綜合醫療保險 對疾病和意外傷害導致的大多數醫療費用進行補償：包括住院床位費、檢查檢驗費、手術費、診療費以及康復治療費用等。二、醫療費用保險合同的常用條款1.免賠額條款2.比例給付條款3.給付限額條款第三節 失能收入保障保險和護理保險 一、失能收入保障保險 失能收入保障保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

8、（一）失能收入保障保險的給付方式 一般是按月或按周進行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。（二）失能收入保障保險的給付期限 （三）失能收入保障保險的免責期間（四）失能收入保障保險中殘疾的含義1.完全殘疾2部分殘疾二、護理保險 護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。是健康保險的一種。第四節 疾病保險和重大疾病保險疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。疾病保險具有以下特征：1.個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險種，它不必附加于其他某個險種之上。2.疾病保險條款一般都規定了一個等待期或觀察期，觀察期結束后保險單才正式生效。3.為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。4.保險期限較長。5.保險費可以分期交付，也可以一次交清。二、重大疾病保險（一）重大疾病保險合同的概念 重大疾病保險合同是指由保險公司經辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當被保險人患有上