1、急診工作流程學習目的1.了解急診科護理工作特點了解急診科護理工作特點2.熟悉急診科的護理程序熟悉急診科的護理程序3.掌握分診技術掌握分診技術學習內容1.急診科護理工作特點急診科護理工作特點2. 急診工作流程急診工作流程3.急診科的護理程序急診科的護理程序 急 忙 雜 急診科護理工作特點 急診科工作流程接診接診接診一般急診病人可坐著候診一般急診病人可坐著候診危重病人應根據不同病情合理安置就位危重病人應根據不同病情合理安置就位分診分診概念對來院急診就診病人進行快對來院急診就診病人進行快速、重點收集資料，并將資速、重點收集資料，并將資料進行分析、判斷、分類、料進行分析、判斷、分類、分科，同時按輕、重

2、、緩、分科，同時按輕、重、緩、急安排就診，同時登記入冊，急安排就診，同時登記入冊，時間一般時間一般25分鐘。分鐘。意義高質量的分診能使病人得以及高質量的分診能使病人得以及時救治，反之，則有可能因延時救治，反之，則有可能因延誤急救時機而危及生命。誤急救時機而危及生命。資料收集詢問詢問 ：通過問診，得到病人的主觀：通過問診，得到病人的主觀 資料資料觀察：護士運用眼、鼻、手感官來觀察：護士運用眼、鼻、手感官來收集病人的客觀資料，及主要的體收集病人的客觀資料，及主要的體征。征。查體：如有必要，時間允許，進行查體：如有必要，時間允許，進行重點查體或全身系統檢查。重點查體或全身系統檢查。患者女性、患者女性

3、、38歲、歲、昏迷、大汗淋漓、昏迷、大汗淋漓、呼吸困難、雙側瞳呼吸困難、雙側瞳孔縮小、全身肌肉孔縮小、全身肌肉抽搐、兩肺滿布大抽搐、兩肺滿布大濕羅音，有蒜臭味。濕羅音，有蒜臭味。你如何對此病人分你如何對此病人分診？診？ 分診技巧CRAMS評分：主要采取循環、評分：主要采取循環、呼吸、運動、語言呼吸、運動、語言4種生理變種生理變化加解剖部位的一種簡易快化加解剖部位的一種簡易快速、初步判斷傷情的方法。速、初步判斷傷情的方法。每項正常每項正常2分，輕度異常分，輕度異常1分，分，嚴重異常嚴重異常0分，總分分，總分8為重傷。為重傷。CRAMS評分指標指標分分 值值 2 1 0循環（循環（C） 毛細血管充

4、盈正常毛細血管充盈正常 毛細血管充盈遲緩毛細血管充盈遲緩 無毛細血管充盈無毛細血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 無自主呼吸無自主呼吸胸腹（胸腹（A） 無壓痛無壓痛 有壓痛有壓痛 連枷胸、板狀連枷胸、板狀 腹或腹或 有穿通傷有穿通傷運動（運動（M） 正常正常 只對疼痛刺激有反應只對疼痛刺激有反應 無反應無反應語言（語言（S） 正常正常 言語錯亂，語無倫次言語錯亂，語無倫次 說話聽不懂或說話聽不懂或 不能發音不能發音 S(subjective，主觀感受)：收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀。 0(objective，客觀現象)：收集病人的客觀

5、資料，包括體征及異常征象。 A(assess，估計)：將收集的資料進行綜合分析，得出初步判斷。 P(plan，計劃)：根據判斷結果，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診。 SOAP公式 P(prOVC，ke，誘因)：疼痛發生的誘因及加重與緩解的因素。 Q(quality，性質)：疼痛的性質，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。 R(radiate，放射)：有否放射痛，向哪些部位放射。 S(severity，程度)：疼痛的程度如何，若把無痛到不能忍受的疼痛用l10的數字來比喻，相當于哪個數的程度。 T(time，時間)：疼痛開始、持續、終止的時間。PQRST公式 病情分類( critic

6、al patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient )生命垂危患者生命垂危患者有致命危險危重者有致命危險危重者暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者普通急診患者非急診患者非急診患者分診要求分診要求p由熟悉業務、責任心由熟悉業務、責任心強的護士擔任強的護士擔任p堅守崗位堅守崗位p做好預檢分診登記做好預檢分診登記p如有分診錯誤，按首如有分診錯誤，按首診負責制診負責制p遇急危重病人立即進遇急危重病人立即進入綠色通道入綠色通道p遇成批傷病員時，立遇成批傷病員時，立即通知科

7、主任、護士長、即通知科主任、護士長、總值班總值班p遇患有或疑患傳染遇患有或疑患傳染病病人，進入隔離室病病人，進入隔離室就診就診p無主病人，先做好無主病人，先做好分診處理，同時做好分診處理，同時做好保護工作保護工作處理處理處理處理一般病人一般病人危急重病人危急重病人成批傷病員的處理成批傷病員的處理傳染病病人處理傳染病病人處理特殊病人處理特殊病人處理2009年年7月月5日，日，20：00，接，接“120”總臺總臺電話，被告知，有大批傷員，人員不詳。電話，被告知，有大批傷員，人員不詳。如果你是急診科護士，你如何做？如果你是急診科護士，你如何做？2009年年7月月5日，日，20：00，接，接“120”

8、總臺電話，被告知，總臺電話，被告知，有大批傷員，人員不詳。有大批傷員，人員不詳。如果你是急診科護士，你如如果你是急診科護士，你如何做？何做？案例2q明確轉運負責人明確轉運負責人q認真做好評估認真做好評估q告之家屬轉運的風險告之家屬轉運的風險q縮短途中運送時間縮短途中運送時間q做好途中監護做好途中監護q認真交接班認真交接班 q補辦手續補辦手續急診危重病人的轉運要點急診危重病人的轉運要點 轉運責任人：醫護人員轉運責任人：醫護人員 觀察與評估觀察與評估 生命體征生命體征 末梢循環末梢循環 神志神志 各種管道各種管道 儀器設備儀器設備 評估途中可能發生的意外及危險（如心跳評估途中可能發生的意外及危險（

9、如心跳呼吸驟停、窒息、輸液針頭或管道脫出）；呼吸驟停、窒息、輸液針頭或管道脫出）；發生時緊急處理預案；需攜帶的急救物品。發生時緊急處理預案；需攜帶的急救物品。 告知家屬轉送可能發生的風險告知家屬轉送可能發生的風險 縮短途中運送時間：通知電梯等候及接收科縮短途中運送時間：通知電梯等候及接收科室準備室準備 運送途中監護運送途中監護 ： SPO2檢測，面色及末梢循檢測，面色及末梢循環情況，呼吸機等儀器的運轉情況，緊急處環情況，呼吸機等儀器的運轉情況，緊急處理危及生命的因素。理危及生命的因素。急診危重病人的轉運要點 做好交接班：做好交接班： 病人病情病人病情 搶救處理經過搶救處理經過 用藥用藥 液體出

10、入量液體出入量 皮膚情況皮膚情況 特殊事件簡要交代事發地點及聯系單位人特殊事件簡要交代事發地點及聯系單位人 補辦手續補辦手續 急診危重病人的轉運要點案例3 一位車禍胸腹腦多發傷的無名氏病人，一位車禍胸腹腦多發傷的無名氏病人，被被120接回，交警介入調查，經搶救后血壓回升接回，交警介入調查，經搶救后血壓回升100/60mmHg,HR120次次/分，氣管插管呼吸機輔分，氣管插管呼吸機輔助通氣，助通氣，SPO292%，停留胸腔閉式引流，導尿，停留胸腔閉式引流，導尿管接袋，建立管接袋，建立2路靜脈通道，輸液，橈動脈穿刺路靜脈通道，輸液，橈動脈穿刺監測有創動脈壓，現必須馬上送監測有創動脈壓，現必須馬上送

11、CT檢查后直接檢查后直接送手術。送手術。 你如何將病人安全運送到你如何將病人安全運送到CT及手術室？及手術室？ （1）血壓、）血壓、HR、R、SPO2、病人神志并、病人神志并記錄記錄 （2）生命支持：是否巳建立生命支持保障）生命支持：是否巳建立生命支持保障 （關鍵）氣道是否通暢，必要時吸痰（關鍵）氣道是否通暢，必要時吸痰 （3）各管道的固定是否妥善：胸管、氣管）各管道的固定是否妥善：胸管、氣管插管、輸液管、橈動脈測壓管、導尿管插管、輸液管、橈動脈測壓管、導尿管等等評估病人 （1）物品準備：準備呼吸機，確保足夠氧）物品準備：準備呼吸機，確保足夠氧供；簡易呼吸囊；液體；簡易的監護設備；供；簡易呼吸

12、囊；液體；簡易的監護設備；喉鏡，以便萬一氣管插管脫出能馬上重新喉鏡，以便萬一氣管插管脫出能馬上重新插管插管 （2）通知）通知CT室準備室準備 （3）向家屬告知轉運風險，必要時簽名）向家屬告知轉運風險，必要時簽名 （4）平車準備）平車準備物品準備 （1）與醫生一齊護送）與醫生一齊護送 （2）途中監護脈搏、呼吸、）途中監護脈搏、呼吸、SPO2等情況等情況 （3）儀器的運轉情況）儀器的運轉情況護送 （1）CT檢查后按手術流程與手術人員交檢查后按手術流程與手術人員交接班接班 （2）向術后監護的科室（）向術后監護的科室（ICU）電話交待：）電話交待：肇事單位肇事單位/人及交警聯系方式。人及交警聯系方式。交接班評估 快速評估 ：時間一般應在25分鐘內完成，對急危重病人，快速評估，同時進行搶救。 動態評估：對急診待診病人進行動態觀察，一般應每1015分鐘再評估一次；對留急診監護室、觀察室病人需進行人室再評估。 、 現存的問題 潛在的健康問題以及相關的因素 診斷