1、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院江江 浩浩急腹癥CT診斷急腹癥急腹癥CT檢查規劃檢查規劃詢問病史詢問病史1.1.腹痛腹痛: : 部位部位 時間時間 性質性質2.2.發熱發熱: : 低熱或高熱低熱或高熱3.3.白血球白血球急腹癥急腹癥CT檢查規劃檢查規劃CTCT檢查檢查CTCT平掃平掃: :應加作薄層的冠狀位重建應加作薄層的冠狀位重建, ,可提可提供更多信息供更多信息. .必要時矢狀位及局部重建必要時矢狀位及局部重建. . M 75Y 腹痛一周腹痛一周 乙結腸癌乙結腸癌急腹癥急腹癥CT檢查規劃檢查規劃CTCT增強增強: :當診斷絞窄性腸梗阻當診斷絞窄性腸梗阻, ,判斷

2、腸壁是判斷腸壁是否壞死否壞死; ;當臨床懷疑腸系膜血管栓塞時當臨床懷疑腸系膜血管栓塞時; ;尤其是懷疑腸系膜動脈栓塞時尤其是懷疑腸系膜動脈栓塞時; ;必須加作矢狀面和冠狀面重建必須加作矢狀面和冠狀面重建. . 男，男，7272歲。歲。腹痛腹痛1 1日，停止日，停止排便排便4 4天。天。 見淡血性腹水見淡血性腹水1500ml1500ml，小腸腸段廣，小腸腸段廣泛壞死，范圍近端距屈氏韌帶泛壞死，范圍近端距屈氏韌帶20cm20cm，遠端至距回盲部，遠端至距回盲部10cm10cm，遂行全壞，遂行全壞死小腸切除死小腸切除.(.(衰竭死亡衰竭死亡) )男，男，8383歲。歲。主訴：腹痛、主訴：腹痛、嘔吐嘔

3、吐2 2天，便天，便血血1 1天。天。330448330448 探查見淡血性腹水探查見淡血性腹水200ml200ml，小腸腸段壞，小腸腸段壞死，范圍近端距屈氏韌帶死，范圍近端距屈氏韌帶40cm40cm，遠端，遠端至距回盲部至距回盲部5cm5cm，遂行全壞死小腸切除，遂行全壞死小腸切除 第一、二代第一、二代CTCT由于掃描速度慢，由于掃描速度慢，掃描層次較厚，故其敏感性差，故掃描層次較厚，故其敏感性差，故急腹癥較少采用急腹癥較少采用CTCT檢查。檢查。近年來隨著單排和多排螺旋近年來隨著單排和多排螺旋CTCT問世，采問世，采用薄層快速掃描以及用薄層快速掃描以及CTCT增強和增強和CTACTA使絞使

4、絞窄性腸梗阻的檢出敏感性大大提高。窄性腸梗阻的檢出敏感性大大提高。急性絞窄性腸梗阻急性絞窄性腸梗阻 腸梗阻診斷以前均依靠常規腸梗阻診斷以前均依靠常規X X線線; ;30-4030-40難以確定診斷難以確定診斷; ;尤其對絞窄性腸梗阻及急性腸系膜血尤其對絞窄性腸梗阻及急性腸系膜血管梗塞術前無法確定診斷。管梗塞術前無法確定診斷。絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 當阻斷梗阻腸段的血循環時當阻斷梗阻腸段的血循環時將發生絞窄，絞窄分為可逆或將發生絞窄，絞窄分為可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發病率占窄的發病率占42%42%。Fra

5、ger D. MD 絞窄性腸梗阻從發病至手絞窄性腸梗阻從發病至手術在術在36小時內手術其死亡率為小時內手術其死亡率為8%，超過超過36小時小時25%。CT檢查的目的檢查的目的確定梗阻診斷確定梗阻診斷確定梗阻部位確定梗阻部位確定梗阻性質確定梗阻性質估計腸缺血程度估計腸缺血程度輔助確定手術時機輔助確定手術時機CT檢查適應癥檢查適應癥懷疑絞窄性腸梗阻懷疑絞窄性腸梗阻腸系膜血管栓塞性的病例腸系膜血管栓塞性的病例臨床診斷不明確的急腹癥臨床診斷不明確的急腹癥應采用應采用CTCT檢查檢查絞窄性腸梗阻的絞窄性腸梗阻的CT表現表現1.1.腸腔擴張積液腸腔擴張積液2.2.腸壁增厚腸壁增厚3.3.腸壁密度改變腸壁密

6、度改變4.4.腸壁異常增強腸壁異常增強5.5.纜繩征纜繩征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.腸系膜模糊、積液腸系膜模糊、積液7.7.腹水腹水8.8.漩渦征（漩渦征（Whirl SignWhirl Sign）9.9.腸壁、門靜脈內積氣腸壁、門靜脈內積氣男性男性 4343歲歲臍周陣發性疼持續性加重臍周陣發性疼持續性加重8H8H體檢：右下腹壓痛，肌衛體檢：右下腹壓痛，肌衛1.25cm手術結果：距離回盲瓣手術結果：距離回盲瓣40cm40cm見粘連、束帶、腸扭轉，切見粘連、束帶、腸扭轉，切除腸段除腸段50cm50cm。靶靶 征征靶靶 征征腸壁的密度腸壁的密度CTCT平

7、掃缺血腸壁可以呈低密度或高密平掃缺血腸壁可以呈低密度或高密度，這是因為腸壁呈低密度是由于度，這是因為腸壁呈低密度是由于腸腸缺血水腫缺血水腫引起的。引起的。SMVSMV閉塞產生腸壁水腫更明顯。閉塞產生腸壁水腫更明顯。腸壁高密度是由于腸壁內出血，可以腸壁高密度是由于腸壁內出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。是彌漫或局限于粘膜下層為主。女性女性 7272歲歲陣發性腹痛陣發性腹痛8 8小時小時腸壁出血腸壁出血C-C-C+C+手術結果：距離回盲部手術結果：距離回盲部70cm70cm處腸扭轉切除壞死腸段處腸扭轉切除壞死腸段80cm80cm。絞窄性腸梗阻的絞窄性腸梗阻的CT表現表現1. 1. 腸腔擴張積液

8、腸腔擴張積液2. 2. 腸壁增厚腸壁增厚3. 3. 腸壁密度改變腸壁密度改變4. 4. 腸壁異常增強腸壁異常增強5. 5. 纜繩征纜繩征 （Stranding SignStranding Sign）6. 6. 腸系膜模糊、積液腸系膜模糊、積液7. 7. 腹水腹水8. 8. 漩渦征漩渦征 （Whirl SignWhirl Sign）9. 9. 腸壁、門靜脈內積氣腸壁、門靜脈內積氣腸系膜血管纜繩征（腸系膜血管纜繩征（StrandingStranding）纜繩征纜繩征: :腸系膜血管充血水腫，表現腸系膜血管充血水腫，表現為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。其表現取決于發病快慢、發

9、病機理其表現取決于發病快慢、發病機理、缺血的嚴重性，這些征象對診斷、缺血的嚴重性，這些征象對診斷腸系膜梗塞具有特征性。腸系膜梗塞具有特征性。男，男，7272歲。歲。四月前有胃癌手術史四月前有胃癌手術史腹痛腹脹四小時腹痛腹脹四小時手術結果手術結果腹水腹水500ml500ml橫結腸至腸系膜根部形成束帶橫結腸至腸系膜根部形成束帶小腸內疝形成小腸內疝形成女，女，38y，腹痛腹脹，停止排便腹痛腹脹，停止排便排氣排氣2天天腹水腹水200ml，屈氏韌帶下，屈氏韌帶下3cm至回腸末端至回腸末端100cm腸段廣泛壞死腸段廣泛壞死絞窄性腸梗阻的絞窄性腸梗阻的CTCT表現表現1. 1. 腸腔擴張積液腸腔擴張積液2.

10、 2. 腸壁增厚腸壁增厚3. 3. 腸壁密度改變腸壁密度改變4. 4. 腸壁異常增強腸壁異常增強5. 5. 纜繩征纜繩征 （Stranding SignStranding Sign）6. 6. 腸系膜模糊、積液腸系膜模糊、積液7 7. .腹水腹水8. 8. 漩渦征漩渦征 （Whirl SignWhirl Sign）9. 9. 腸壁、門靜脈內積氣腸壁、門靜脈內積氣女性女性,79歲歲,腹痛一天腹痛一天 腹水手術結果手術結果:距回腸末端距回腸末端80厘米處腸扭轉厘米處腸扭轉絞窄性腸梗阻的絞窄性腸梗阻的CTCT表現表現1. 1. 腸腔擴張積液腸腔擴張積液2. 2. 腸壁增厚腸壁增厚3. 3. 腸壁密度

11、改變腸壁密度改變4. 4. 腸壁異常增強腸壁異常增強5. 5. 纜繩征纜繩征 （Stranding SignStranding Sign）6. 6. 腸系膜模糊、積液腸系膜模糊、積液7. 7. 腹水腹水8.8.漩渦征漩渦征 （Whirl SignWhirl Sign）9. 9. 腸壁、門靜脈內積氣腸壁、門靜脈內積氣旋渦征（旋渦征（whirlwhirl）旋渦征旋渦征: :腸系膜軟組織和脂肪腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結構扭轉的軟組織腫塊組織伴腸結構扭轉的軟組織腫塊, ,高度提示高度提示腸扭轉腸扭轉。當當輸入和輸出腸袢輸入和輸出腸袢固定在梗阻點固定在梗阻點扭轉，在腸系膜低密度脂肪背景扭轉，在腸系膜低

12、密度脂肪背景內，這些腸袢和腸系膜扭轉顯示內，這些腸袢和腸系膜扭轉顯示一個一個旋渦狀氣象圖旋渦狀氣象圖。男，男，43歲。腹痛、歲。腹痛、腹脹腹脹6小時小時手術：距回盲部手術：距回盲部100cm有有50cm小腸壞死小腸壞死漩渦征漩渦征男性,31歲,腹痛腹脹8小時。手術結果:整個小腸系膜根部扭轉1080度,切除腸段57厘米鳥嘴征鳥嘴征 假如腸扭轉閉袢的腸段較假如腸扭轉閉袢的腸段較短，短于短，短于5050厘米厘米，常看不到旋渦，常看不到旋渦征，這是由于腸扭轉的旋動軸沒征，這是由于腸扭轉的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現為放射狀和為放射狀和U U形，小腸的系膜可形，小腸的

13、系膜可見三角形的密度增高影見三角形的密度增高影, ,類似于類似于纜繩征，或擴張的腸袢在梗阻部纜繩征，或擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖位逐漸變尖, ,向某點集中。向某點集中。手術結果：腹壁與小手術結果：腹壁與小腸間形成束帶，距屈腸間形成束帶，距屈氏韌帶氏韌帶80cm80cm小腸壞死小腸壞死20cm20cm鳥嘴征鳥嘴征男男 4343歲歲 臍周陣發性疼痛臍周陣發性疼痛5 5小時小時腹水腹水600ml,距回盲部距回盲部40cm,末端回腸見粘連束帶末端回腸見粘連束帶50cm腸段扭轉發黑腸段扭轉發黑鳥嘴征鳥嘴征鳥嘴征鳥嘴征絞窄性腸梗阻的絞窄性腸梗阻的CTCT表現表現1. 1. 腸腔擴張積液腸腔擴張積液2.

14、2. 腸壁增厚腸壁增厚3. 3. 腸壁密度改變腸壁密度改變4. 4. 腸壁異常增強腸壁異常增強5. 5. 纜繩征纜繩征 （Stranding SignStranding Sign）6. 6. 腸系膜模糊、積液腸系膜模糊、積液7. 7. 腹水腹水8. 8. 漩渦征漩渦征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.腸壁、門靜脈內積氣腸壁、門靜脈內積氣腸壁、腸系膜和門靜脈積氣腸壁、腸系膜和門靜脈積氣少見征象，對急性腸梗塞更具特征少見征象，對急性腸梗塞更具特征性，發生率分別為性，發生率分別為6%-28%6%-28%，對腸系，對腸系膜梗死的特異性達膜梗死的特異性達100%100%。腸腔內腸腔內

15、氣體氣體穿破脆弱的缺血腸粘膜穿破脆弱的缺血腸粘膜進入腸壁肌層內或漿膜下。進入腸壁肌層內或漿膜下。 女性，81歲，臍周陣發性腹痛8小時。 手術結果：腹壁疝，小腸嵌頓壞死腸壁積氣征腸壁積氣征腸壁積氣腸壁積氣腸壁積氣腸壁積氣急性腸系膜血管梗塞急性腸系膜血管梗塞的的CTCT診斷診斷病因和發病機制病因和發病機制急性腸缺血（急性腸缺血（Acute Bowel Acute Bowel Ischemia ABI Ischemia ABI ）由腸系膜動脈及靜脈梗塞所致由腸系膜動脈及靜脈梗塞所致. . 急性腸系膜血管梗塞急性腸系膜血管梗塞長期來在長期來在術前難以作出正確的影像診斷，術前難以作出正確的影像診斷，其死

16、亡率高達其死亡率高達60%60%。病因和發病機制病因和發病機制HortonHorton將急性腸系膜梗塞的病因分為三種類型將急性腸系膜梗塞的病因分為三種類型腸系膜動脈梗塞，占急性腸缺血的腸系膜動脈梗塞，占急性腸缺血的60%-70%60%-70%腸系膜靜脈梗塞，占急性腸缺血的腸系膜靜脈梗塞，占急性腸缺血的5%-10%5%-10%血流緩慢及血管痙攣，占急性腸缺血的血流緩慢及血管痙攣，占急性腸缺血的20%-32%20%-32%腸系膜上動脈急性梗塞的原因腸系膜上動脈急性梗塞的原因血栓血栓梗塞梗塞最常見，心房、心室纖維性顫動最常見，心房、心室纖維性顫動動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化從主動脈來的血栓從主動脈來的血

17、栓梗塞梗塞腸系膜動脈夾層動腸系膜動脈夾層動脈瘤脈瘤特發或術后膽固醇性梗塞特發或術后膽固醇性梗塞血管內放支架血管內放支架胃腸道出血腸系膜血管梗塞治療胃腸道出血腸系膜血管梗塞治療急性腸系膜靜脈梗塞的原因急性腸系膜靜脈梗塞的原因門靜脈高壓門靜脈高壓高凝血度高凝血度創傷創傷急性胰腺炎急性胰腺炎憩室炎憩室炎臨床表現臨床表現 腸系膜血管梗塞的早期診斷是十分腸系膜血管梗塞的早期診斷是十分困難的，大多數病人入院呈亞急性困難的，大多數病人入院呈亞急性臨床癥狀，早期癥狀是腹痛，但是臨床癥狀，早期癥狀是腹痛，但是該癥狀是非特征性而模糊的，因為該癥狀是非特征性而模糊的，因為腸缺血的腸缺血的忍受性忍受性是很低的，一般在

18、是很低的，一般在120120分鐘至分鐘至180180分鐘分鐘。臨床表現臨床表現 因此腸系膜動脈梗塞發病突然，而靜因此腸系膜動脈梗塞發病突然，而靜脈梗塞可較緩慢，主要癥狀為嚴重腹痛脈梗塞可較緩慢，主要癥狀為嚴重腹痛，由于疼痛系缺氧所致，故，由于疼痛系缺氧所致，故鎮靜或解痙鎮靜或解痙劑不能緩解劑不能緩解。疼痛可能放射至腰背部。疼痛可能放射至腰背部。疾病的早期可出現腹瀉，瀉出物呈血性疾病的早期可出現腹瀉，瀉出物呈血性；晚期表現為便秘，系為麻痹所致，甚；晚期表現為便秘，系為麻痹所致，甚至出現休克癥狀。至出現休克癥狀。 臨床表現臨床表現 典型慢性腸系膜血管梗塞多發生典型慢性腸系膜血管梗塞多發生于于505

19、0歲以上的病人，歲以上的病人，1/31/3以上病人以上病人有高血壓、糖尿病、冠狀動脈病變有高血壓、糖尿病、冠狀動脈病變或腦血管病變。典型的癥狀是飯后或腦血管病變。典型的癥狀是飯后于上腹部及中腹部反復發作性疼痛于上腹部及中腹部反復發作性疼痛，在在1 1至至2 2小時后逐漸緩解小時后逐漸緩解。體格檢查體格檢查 早期腸鳴音亢進，沒有腹膜刺早期腸鳴音亢進，沒有腹膜刺激征象；晚期腸鳴音消失，并激征象；晚期腸鳴音消失，并有腹膜刺激征象，甚至出現休有腹膜刺激征象，甚至出現休克的體征。克的體征。實驗室檢查實驗室檢查 腸系膜缺血病例的腸系膜缺血病例的血清乳酸酶血清乳酸酶水平水平升高，升高，平均為平均為5.1mm

20、ol/L5.1mmol/L，（正常人，（正常人0.4 mmol/L0.4 mmol/L）, ,對腸系膜缺血的病例對腸系膜缺血的病例該血清檢查有較高價值，但它是非特該血清檢查有較高價值，但它是非特異性的，在細菌性腹膜炎、腸絞窄、異性的，在細菌性腹膜炎、腸絞窄、糖尿病昏迷的病例是呈低水平的。糖尿病昏迷的病例是呈低水平的。CTCT表現表現 直接征象直接征象腸系膜血管內充盈缺損腸系膜血管內充盈缺損影像學表現影像學表現 直接征象直接征象 CTCT平掃平掃顯示所有病例血栓形成部顯示所有病例血栓形成部位管腔內位管腔內CTCT值為值為424257Hu57Hu，平均，平均50Hu50Hu，較正常血管高。，較正常

21、血管高。主動脈及主動脈及SMASMA的腸壁顯示斑片狀的腸壁顯示斑片狀鈣化。鈣化。 影像學表現影像學表現 直接征象直接征象顯示腸系膜血管內充盈缺損。顯示腸系膜血管內充盈缺損。作者統計作者統計1010例例SMASMA梗塞。除梗塞。除1 1例部分性例部分性SMASMA梗塞（管腔狹窄梗塞（管腔狹窄70708080）外，）外，其余其余9 9例均為完全性血管內充盈缺損。例均為完全性血管內充盈缺損。SMVSMV 18 18例。例。 男性男性,74,74歲歲, ,肛門停止排便排氣肛門停止排便排氣3 3天天, ,伴惡心嘔吐伴惡心嘔吐 SMV梗塞SMV 50HuSMA 37HuC-C+F 55Y 腸切除術后叉便血

22、三天ThrombosisCTCT表現表現 間接間接 1.1.腸腔擴張和積液腸腔擴張和積液; ; 2. 2.腸壁增厚腸壁增厚; ; 3. 3.腸壁異常增強腸壁異常增強; ; 4. 4.薄紙樣腸壁薄紙樣腸壁; ; 5. 5.纜繩征纜繩征(Stranding);(Stranding); 6. 6.腸壁及門腸壁及門V V積氣積氣; ; 7. 7.腹腔積液。腹腔積液。 影像學表現影像學表現 缺血腸段的擴張和積液缺血腸段的擴張和積液這是由于腸壁缺血腸蠕動消失以及這是由于腸壁缺血腸蠕動消失以及腸壁滲出液體和血液所致。腸壁滲出液體和血液所致。WiesnerWiesner認為認為565691%91%的的AMIA

23、MI可出可出現此表現。現此表現。男男 4242歲歲糖尿病糖尿病DM2DM2型型腹痛腹脹一腹痛腹脹一天天SMV梗塞 1.1.腸腔擴張和積液腸腔擴張和積液; ; 2. 2.腸壁增厚腸壁增厚; ; 3 3 腸壁異常增強腸壁異常增強; ; 4.4.薄紙樣腸壁薄紙樣腸壁; ; 5. 5.纜繩征纜繩征(Stranding);(Stranding); 6. 6.腸壁及門腸壁及門V V積氣積氣; ; 7. 7.腹腹; ;腔積液腔積液女性，女性，5555歲歲腹痛一天伴有便血腹痛一天伴有便血SMA梗塞 CTCT表現表現 間接征象間接征象 1.1.腸腔擴張和積液腸腔擴張和積液; ; 2. 2.腸壁增厚腸壁增厚; ; 3