1、入院記錄姓名：+出生地：遼寧省撫順市性別：男職業：軍人年齡：27歲入院日期：民族：漢族記錄日期：婚姻狀況：病史陳述者：患者本人主訴 ：左側陰囊墜脹痛2 年?，F病史 ：患者于2 年前無明顯誘因下出現左側陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側精索靜脈曲張”，門診以“左側精索靜脈曲張”收入院。病來患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。既往史：既往健康，否認有肝炎、結核病史，慢性支氣管炎病史，藥物過敏史，無外傷、手術史。個人史： 出生生長于原籍，生活條件一般， 在遼寧省撫順市當兵，無水疫區居住史，未到過血吸蟲流行區，有吸煙、飲酒史。生育史: 27歲結婚，未生育，愛人體檢，家

2、庭關系和睦。家族史：否認家族成員中有類似病患者，否認家族中有遺傳傾向性疾病、傳染病、精神病患者，家族中未發現高血壓、腫瘤、結核等疾病。體格檢查T: 36.0 P: 76 次 /分， R: 16 次 /分 BP: 110 / 60 mmHg發育正常, 營養良好，神智清楚，步入病房，自動體位，查體合作。皮膚微濕，彈性正常，無水腫，無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發分布正常，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大、無壓痛。頭顱無畸形、無腫塊，眉毛無脫落，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，眼球運動正常，雙側瞳孔等圓等大，直徑3mm對光反射靈敏，調節反射存在。外耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。雙

3、側乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發紺，齒齦無出血、無溢膿。口腔粘膜無出血點、無潰瘍，咽無充血，扁桃體未見腫大。頸軟對稱，無頸靜脈怒張、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次分，心律整齊。心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音4-6 次 / 分，未捫及包塊。雙腎區無叩痛，雙側輸尿管移行區無壓痛，肛門及外生殖器見?？茩z查。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：外生殖器發育正常，包皮過長。站立時

4、左側睪丸下墜較右側明顯，左側輔助檢查：B超檢查提示：左側精索靜脈曲張（左側精索靜脈內徑0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變 ）； 血常規：HB： 139g/L;WBC： 5.8X10 9/L 、 N： 65%、 RBC:4.8X1012/L、PLT:128X109/L ?？崭寡?.18mmol/L 。凝血四項未發現異常；心電圖未發現異常。初步診斷: 1、 左側精索靜脈曲張；2、包皮過長。醫師簽名：確定診斷：1 、 左側精索靜脈曲張；2、包皮過長。確診日期： 2012年 6月 25日醫師簽名：2012-6-2512 ： 40 首次病程記錄患者：+，男，27 歲，左側陰囊墜脹痛2 年患者于2 年前無明顯

5、誘因下出現左側陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側精索靜脈曲張”，門診以“左側精索靜脈曲張”收入院。病來患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。T 36.0 ，P76 次 / 分， R 16 次 /分， BP 110 / 60 mmHg發育正常, 營養良好，神智清楚，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 淺表淋巴結觸及無腫大，頭顱及其五官無明顯異常，雙側瞳孔等大. 等圓，瞳孔對光反射正常。頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次分，心律整齊。心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。肝脾肋下未觸及，肝區無叩痛，腹平軟，無壓痛及

6、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音4-6次 / 分，未捫及包塊。雙腎區無叩痛，雙側輸尿管移行區無壓痛，肛門及外生殖器見?？魄闆r。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：外生殖器發育正常，包皮過長。站立時左側睪丸下墜較右側明顯，左側陰囊內可觸及不規則管狀結構的精索靜脈團，Valsalva 實驗陽性。輔助檢查：B超檢查提示：左側精索靜脈曲張（左側精索靜脈內徑0.3cm靜脈壁呈迂曲樣改變） ； 血常規：HB： 131g/L;WBC： 6.1X109/L 、 N： 68%、 RBC:4.6X1012/L、PLT:128X109/L。血糖6.8mmol/L。凝血四項未

7、發現異常；心電圖未發現異常。初步診斷：1 、左側精索靜脈曲張；2、包皮過長。診斷依據：1 、主訴：左側陰囊墜脹痛2 年。2、?？茩z查：外生殖器發育正常，包皮過長。站立時左側睪丸下墜較右側明顯，左側陰囊內可觸及不規則管狀結構的精索靜脈團，Valsalva 實驗陽性。3、輔助檢查：B®提示：左側精索靜脈曲張（左側精索靜脈0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）。左側睪丸鞘膜積液。側明顯，左側陰囊內可觸及不規則管狀結構的精索靜脈團，Valsalva 實驗陽性。術鑒別診斷:1 、左側精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖

8、擊感，透光試驗陽性。2、左側精索腫瘤：有左側睪丸脹痛病史，但該類患者包塊質地偏硬，陰囊彩超可鑒別。3、左側腹股溝斜疝：有陰囊墜脹病史，但此類病包塊可還納腹腔，指壓腹股溝淺環，患者咳嗽時有明顯的沖擊感，指壓腹股溝深環時包塊不出現。4、 左側交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。診療原則：1 、完善各項輔助檢查；2、行抗炎、對癥治療；3、擇期手術治療。醫師簽名：2012-6-2512 ： 50 術前小結患者+，男，27 歲。患者因“左側陰囊墜脹痛 2年”為主訴就診，門診以“左側精索靜脈曲張”為診斷收入院。?？茩z查：外生

9、殖器發育正常，包皮過長。站立時左側睪丸下墜較右前診斷：左側精索靜脈曲張。手術指征：1、 27 歲男性，左側陰囊墜脹痛2 年。2、專科情況：外生殖器發育正常，包皮過長。站立時左側睪丸下墜較右側明顯， 左側陰囊皮膚可見曲張的淺表靜脈。左側陰囊內可觸及不規則管狀結構的精索靜脈團，Valsalva 實驗陽性，余無明顯異常。3、輔助檢查：B超檢查提示：左側精索靜脈曲張（左側精索靜脈0.4cm 靜脈壁呈迂曲樣改變）。4、患者及家屬有手術治療意愿，無手術禁忌癥。手術名稱：左側精索靜脈高位結扎術麻醉方式：雙腔阻滯麻醉注意事項：1 、完善術前檢查，做好術前準備；2、術中仔細操作，仔細處理血管；3、術后積極預防感

10、染，對癥處置?；颊?男，27 歲，佟恩橋主治醫師查看患者后指出：患者癥狀體征典型，診斷明確，有手術指征，無明顯手術禁忌癥，準備手術治療。醫師簽名:2012-6-2215:40 術后首次記錄患者+,男，27 歲，于 2012 年 6 月 25日 14 時 35分步入手術室，在雙腔阻滯麻醉下行“左側精索靜脈高位結扎術”，麻醉成功后，常規消毒鋪無菌單，在左側腹股溝上方，自內環到外環做長約4cm 的腹股溝切口，切開皮膚及皮下組織后切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內斜肌及腹橫肌，找到精索后，鈍性分離精索內的組織，找到精索靜脈兩條，見精索靜脈迂曲擴張，用7 號線雙重結扎后切斷，查無活動出血，輕點器械，紗布無誤

11、，逐層縫合。然后距離冠狀溝約1cm 處行包皮環形切除術，術中結扎出血點，縫合包皮外板和內板，傷口用紗布加壓包扎。術程順利，麻醉滿意，病人安返病房。術后治療見醫囑。醫師簽名：2012-6-238:00+ 主治醫師查房記錄左側精索靜脈高位結扎術術后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常,大便未解。自訴手術切口處有輕微疼痛。查體：生命體征平穩，切口敷料完好無脫落、少許滲出，手術切口對合良好，無紅腫，腸鳴音正常。+主治醫師看查看患者后指示：患者目前病情穩定，嚴密觀察患者病情變化。醫師簽名：2012-6-248:00+ 主治醫師查房記錄左側精索靜脈高位結扎術術后第二天，患者一般情況良好，大、小便正常，可下床活動。自訴手術切口處疼痛減輕。查體：生命體征平穩，切口敷料完好無脫落，手術切口對合良好，無紅腫及滲液，腸鳴音正常。+主治醫師看查看患者后指示：今日傷口換藥及對癥處理，嚴密觀