1、關于蛛網膜下腔出血診療進展第一頁，共75頁幻燈片SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經外科手術）自發性（非外傷性）: 動脈瘤（先天性，獲得性） 腦血管發育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦出血 腦腫瘤 過敏性紫癜 出血性疾病 腦靜脈血栓形成 感染 中毒 血管病（膠原血管病，風濕熱）第二頁，共75頁幻燈片v 顱內囊性動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血（SAH） 最常見的原因（80）。v 1/10的患者因急性顱內壓增高而猝死； 其中40見于后循環的動脈瘤；v 另有1020的患者到急診室時呈昏迷 狀態或需要輔助呼吸。第三頁，共75頁幻燈片破裂動脈瘤的發病率：3.9/10萬人/年 11 /10萬人/年 17.5

2、19.4 /10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調整年齡后，SAH的發病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。第四頁，共75頁幻燈片顱內動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計5的人口具有1個或多個動脈瘤；尸檢材料： 包括2mm的動脈瘤 17 4mm以上的動脈瘤 不足4MRI資料： 110名家系成員中11具有16個未破動脈瘤。第五頁，共75頁幻燈片 致死率：致死率：24h內對破裂做出診斷者包內對破裂做出診斷者包括在內，病死率超過括在內，病死率超過50。 在一些部位，病死率已經高達在一些部位，病死率已經高達68。 SAH頭頭3個月內死亡在個月內死亡在

3、4549 致殘：致殘占半數以上的生存者。經過致殘：致殘占半數以上的生存者。經過神經外科行動脈瘤結扎后出院回家的神經外科行動脈瘤結扎后出院回家的64的患者，其生活質量絕對達不到破的患者，其生活質量絕對達不到破裂前的水平。裂前的水平。第六頁，共75頁幻燈片 囊狀動脈瘤最常見的好發部位是大腦底部大動脈的分叉處。前循環 大約85；在顱后凹：基底動脈尖， 基底動脈與小腦上動脈交叉處， 小腦動脈與椎動脈交叉處；1231的囊狀動脈瘤為多發性。第七頁，共75頁幻燈片第八頁，共75頁幻燈片第九頁，共75頁幻燈片第十頁，共75頁幻燈片動脈瘤的組織學：動脈瘤的組織學： 囊狀動脈瘤，囊狀動脈瘤， 細菌性動脈瘤，細菌性

4、動脈瘤， 外傷性動脈瘤，外傷性動脈瘤， 夾層動脈瘤，夾層動脈瘤， 腫瘤性動脈瘤，腫瘤性動脈瘤， 動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。 囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎癥囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關的動脈瘤。或腫瘤無關的動脈瘤。 第十一頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的形狀 袋狀袋狀 囊狀囊狀 梭狀梭狀 夾層夾層第十二頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的分型腦動脈瘤的分型 小型小型: :直徑在直徑在10mm10mm內內 中型中型: :直徑為直徑為101020mm20mm 大型大型: :直徑在直徑在20mm20mm以上以上 巨大動脈瘤：最大

5、直徑超過巨大動脈瘤：最大直徑超過25mm25mm 真性真性 假性假性第十三頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的生長原因腦動脈瘤的生長原因 先天性先天性 后天性后天性第十四頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的成因 先天性中膜缺損學說； 內彈力板退性變性學說； 血流動力學學說； 血管動脈硬化退性變性學說，等等； 目前認為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構造、流體力學的特殊性基礎上，再加上后天的一些因素。第十五頁，共75頁幻燈片 腦動脈瘤的病理生理 腦動脈瘤破裂后引起SAH，導致腦實質損害、腦內血腫、顱內壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。 影響預后的最大因素：SAH的嚴重程度、再出血和腦血管痙攣

6、。第十六頁，共75頁幻燈片臨床表現臨床表現 SAHSAH占整個卒中的占整個卒中的5 51010頭痛、嘔吐、腦膜刺激征頭痛、嘔吐、腦膜刺激征 腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性蛛網膜下腔出血引起的腦損害蛛網膜下腔出血引起的腦損害 大型動脈瘤可引起顱內占位體征和搏動性壓迫大型動脈瘤可引起顱內占位體征和搏動性壓迫 玻璃體膜下片狀出血玻璃體膜下片狀出血第十七頁，共75頁幻燈片動脈瘤破裂的前驅癥狀動脈瘤擴大：痛性眼肌麻痹； 后交通動脈瘤超過7mm時， 動眼神經麻痹；警覺性滲漏。第十八頁，共75頁幻燈片 Hunt and Hess 分級0級 患者無癥狀，未破裂的動脈瘤；1級 輕度頭痛，頸部抵抗；2級 嚴重的頭痛

7、，頸部抵抗；3級 2級 輕度意識損害，局灶神經功能缺失4級 3級 昏呆和嚴重的神經功能缺失5級 昏迷第十九頁，共75頁幻燈片 WFNSGlasgow 評分運動缺失 15 無 1413 無 1413 有 127 有或無 63 有或無 世界神經外科學會聯合會SAH分級標準第二十頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤的診斷方式腦動脈瘤的診斷方式 CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最為可靠，金標準最為可靠，金標準 腰椎穿刺腰椎穿刺第二十一頁，共75頁幻燈片第二十二頁，共75頁幻燈片第二十三頁，共75頁幻燈片第二十四頁，共75頁幻燈片第二十五頁，共75頁幻燈片孤立性中腦周圍

8、SAH第二十六頁，共75頁幻燈片第二十七頁，共75頁幻燈片3 3天內天內SAHSAH的的CTCT平掃所見：平掃所見： 蛛網膜下腔積血蛛網膜下腔積血 85859090 限局性、薄層積血限局性、薄層積血 限局性、厚層積血限局性、厚層積血 彌散性薄層積血彌散性薄層積血 彌散性厚層積血彌散性厚層積血 腦室內積血腦室內積血 15152020 腦實質內積血腦實質內積血 15152020 硬膜下積血硬膜下積血 1 12 2 腦積水腦積水 10102020 占位效應占位效應 5 58 8 缺血性病變缺血性病變 1 12 2 動脈瘤動脈瘤 5 5 正常正常 5 51010第二十八頁，共75頁幻燈片 CT腦掃描分

9、級等級 SAH 腦室內積血 0 無 無 1 薄層 雙側側腦室均無 2 薄層 雙側側腦室均有 3 厚層 雙側側腦室均無 4 厚層 雙側側腦室均有第二十九頁，共75頁幻燈片MR影像第三十頁，共75頁幻燈片第三十一頁，共75頁幻燈片第三十二頁，共75頁幻燈片第三十三頁，共75頁幻燈片第三十四頁，共75頁幻燈片大腦前動脈水平段動脈瘤大腦前動脈水平段動脈瘤第三十五頁，共75頁幻燈片頸內動脈分叉部動脈瘤頸內動脈分叉部動脈瘤第三十六頁，共75頁幻燈片脈絡膜前動脈瘤脈絡膜前動脈瘤第三十七頁，共75頁幻燈片前交通動脈瘤前交通動脈瘤第三十八頁，共75頁幻燈片基底動脈頂端動脈瘤基底動脈頂端動脈瘤第三十九頁，共75頁

10、幻燈片CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應用。第四十頁，共75頁幻燈片SAH預后不良的預測因素：入院時意識水平（昏迷）SAH的間隔時間（ 65歲）有過出血或沒有認識到警覺性滲漏入院時有限局性神經系統體征伴有嚴重的共存性疾病，包括高血壓第四十一頁，共75頁幻燈片 SAHSAH預后不良的預測因素：預后不良的預測因素： 低鈉血癥或低血容量低鈉血癥或低血容量 CTCT腦掃描異常腦掃描異常 限局性、厚層或彌散性限局性、厚層或彌散性SAHSAH 腦內或腦室內積血腦內或腦室內積血 占位效應占位效應 腦積水腦積水 復查復查CTCT又有出血的證據（再出血）又有出血的證據（再出血） 血管造影有血管痙攣血管

11、造影有血管痙攣 TCDTCD血流速度明顯增快（血管痙攣）血流速度明顯增快（血管痙攣） 位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤 巨大動脈瘤（巨大動脈瘤（25mm25mm以上）以上） 第四十二頁，共75頁幻燈片腦動脈瘤性SAH的合并癥神經系統： 腦實質內血腫； 腦室內積血； 腦水腫； 腦積水（急性、亞急性、慢性）； 血管痙攣缺血性卒中；癇性發作。非神經系統： 高血壓/低血壓； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 神經源性肺水腫； ARDS; 肺不張； 肺炎； 胃腸道出血； 貧血； 靜脈血栓栓塞； 出血性疾病； 低鈉血癥/高鈉血癥； 低鉀血癥。第四十三頁，共75頁幻燈

12、片SAH 后神經狀態加重的鑒別診斷： 再出血 血管痙攣腦缺血 亞急性腦積水 癇性發作 低鈉血癥 低鈣血癥 第四十四頁，共75頁幻燈片SAH 后神經狀態加重的鑒別診斷： 低血壓 缺氧 高血糖/低血糖 藥物影響 內科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第四十五頁，共75頁幻燈片SAH的治療策略 治療出血本身對腦部造成的原發性損傷； 采取必要的、相關的一般支持療法； 預防出血帶來的繼發效應： 腦血管痙攣，遲發性缺血性神經功能缺失， 腦積水 治療導致出血的動脈瘤。第四十六頁，共75頁幻燈片 由于神經外科和介入治療的進展，過去的一些觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：v 抗纖溶藥物；v 舌下含心痛定；v 低鈉血癥的限

13、制液體；v 破裂動脈瘤的延長夾閉；v 硝普鈉和其它血管擴張劑。第四十七頁，共75頁幻燈片q NICU-NSICUq 血壓：收縮壓810mm瘤頸寬 4mm介入治療很難達到完全閉塞行開顱動脈瘤夾閉術。第六十一頁，共75頁幻燈片外科手術的適應證： 寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤頂 0.5）；v 伴有大的腦實質血腫；v 從瘤頂和基底部發出正常的動脈分支；v 動脈瘤伴有局灶性占位效應；第六十二頁，共75頁幻燈片第六十三頁，共75頁幻燈片第六十四頁，共75頁幻燈片第六十五頁，共75頁幻燈片第六十六頁，共75頁幻燈片未破裂動脈瘤、腦健康性檢查和預防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動脈瘤的

14、發現率為5；未破裂動脈瘤的破裂率為每年0.52是否破裂與危險因素、動脈瘤的大小和位置有關第六十七頁，共75頁幻燈片無SAH史，動脈瘤10mm，每年破裂率0.05%；有SAH史，動脈瘤10mm，每年破裂率10mm，每年破裂率1%；25mm以上巨大動脈瘤第一年的破裂率為6；動脈瘤的大小和位置是預測破裂的獨立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33第六十八頁，共75頁幻燈片 無SAH史，腦動脈瘤5年累計破裂率 25mm頸內動脈大腦前動脈 0% 2.6% 14.5% 40%大腦中動脈后循環后交通動脈 2.5% 14.5% 18.4% 50%Lancet 2003;362:103-110第六十九頁，共75頁幻燈片家族中動脈瘤的篩查是一復雜、未解決的問題。大規模篩查一級親屬（父母、同胞、子女）可達7。動脈瘤破裂的幾率9mm）； 或者葉狀動脈瘤。第七十二頁，共75頁