1、關(guān)于自身免疫性肝病第一頁，共33頁幻燈片定 義以肝臟為相對特異性免疫病理損傷器官的一類自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征:AIH和和PBC或或PSC合并存在。合并存在。局外綜合征:與與AIH、PBC和和PSC有類似有類似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型第二頁，共33頁幻燈片自身免疫性肝炎是一種病因不明的肝臟慢性炎癥發(fā)病機制：尚未明確，遺傳因素可能是主要因素（有明顯的家族成員集中發(fā)病現(xiàn)象），病毒感染，藥物和環(huán)境可能是遺傳易感基礎(chǔ)上的促發(fā)因素。體液免疫及細胞免疫均參與AIH的自身免疫

2、。損傷機制：1.T細胞介導(dǎo)細胞毒性作用2.ADCC第三頁，共33頁幻燈片 某些基因會影響AIH的疾病進程C4A基因缺失與年輕患者AIH的發(fā)展有關(guān)HLADR3陽性的患者病情發(fā)展更快，發(fā)病年齡更小，對治療反應(yīng)也更差HLADR4陽性患者更容易出現(xiàn)肝外免疫疾病表現(xiàn)第四頁，共33頁幻燈片病理主要是界面性肝炎，匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，并向周圍肝實質(zhì)侵入形成界面炎癥。肝小葉內(nèi)可見肝細胞形成玫瑰花結(jié)和（或）點狀，碎片狀壞死。病情進展時可出現(xiàn)橋接壞死甚至多小葉壞死，但匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫。第五頁，共33頁幻燈片 臨床表現(xiàn)l女性多見（70%），發(fā)病高峰10-30歲及40歲l慢性遷延性病程

3、l類似急性病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、腹脹）l體征：早期肝大，可有脾大，黃疸，晚期可發(fā)展至肝硬化：腹水，脾大，肝掌，蜘蛛痣等l肝外表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，女性可有閉經(jīng)；有時伴SLE、SS,腎小球腎炎或甲狀腺疾病 第六頁，共33頁幻燈片 實驗室檢查l肝功能：ALT、AST早期可升高，一般不會達上千，膽紅素及ALP多輕到中度升高l高球蛋白血癥，IgG升高明顯l自身抗體：lI型：ANA和/或抗SMA陽性lII型：抗LKM-1和/或LC1陽性lIII型：抗SLA和/或抗LP陽性第七頁，共33頁幻燈片 診斷標(biāo)準(zhǔn)l排除病毒性肝炎，酒精，藥物和化學(xué)物質(zhì)，遺傳代謝疾病所致肝臟損傷l血清自身抗體陽性：ANA，抗SM

4、A或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上l血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上l血轉(zhuǎn)氨酶升高l病理上見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)l女性，伴有其他免疫性疾病，激素治療有效有助診斷第八頁，共33頁幻燈片臨床分型lI型：ANA和/或抗SMA陽性lII型：抗LKM-1和/或LC1陽性lIII型：抗SLA和/或抗LP陽性lIV型：自身抗體陰性第九頁，共33頁幻燈片評分系統(tǒng)性別:女 +2 ALP/ALT3.0 -2 2.0 +3 1.5-2.0 +2 1.0-1.5+1ANA,AMA,LKM1滴度 1：80 +3 1：80+2 1：40 +1 其他自身抗體

5、pANCA，SLA，LC1陽性 +2AMA陽性 -4 肝炎標(biāo)志物 陰性+3 陽性-3 肝毒性藥物使用史 有-4 無+1 遺傳因素HLA DR3或DR4陽性 +1酒精攝入量 60g/d -2其他自身免疫疾病 有 +2組織學(xué)特征 界面性肝炎+3 漿細胞浸潤+1 玫瑰花結(jié)+1 無以上情況-5，膽管改變-3治療反應(yīng) 非典型體征-3 完全緩解+2 緩解后復(fù)發(fā)+3第十頁，共33頁幻燈片治療前 確診15分 可疑10-15分治療后 確診17分 可疑12-17分第十一頁，共33頁幻燈片 治療免疫抑制劑治療指征 轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限10倍；轉(zhuǎn)氨酶中度升高（正常上限5倍）伴血清球蛋白升高（正常上限2倍）；病理見橋狀壞

6、死或多小葉壞死 第十二頁，共33頁幻燈片 治療l激素和免疫抑制劑l單用強的松：第一周60mg/d，第二周40mg/d，第三，四周30mg/d，以后20mg/d維持l強的松聯(lián)合硫唑嘌呤l強的松30-40mg/d，硫唑嘌呤50-100mg/d，病情改善后可逐漸減量至強的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/dl一般需要用藥2-3年l病情緩解：臨床癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白基本恢復(fù)正常，組織學(xué)無明顯活動性炎癥l肝移植治療第十三頁，共33頁幻燈片 預(yù)后l10年生存率80%以上l肝臟炎癥程度影響預(yù)后，初發(fā)炎癥程度重者長期預(yù)后較差l治療無法獲得緩解或治療后復(fù)發(fā)預(yù)后較差，多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化第十四頁，共33頁

7、幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種病因未明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病。病理以肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性破壞或肉芽腫性膽管炎，匯管區(qū)炎癥，慢性膽汁淤積，肝纖維化為特征是一種自身免疫疾病，細胞免疫及體液免疫均參與其發(fā)病第十五頁，共33頁幻燈片機制尚不清楚浸潤淋巴細胞以CD4細胞為主AMA可能參與靶器官的損傷大腸桿菌及某些分支桿菌也可能與PBC發(fā)病有關(guān)易感宿主某些感染可促發(fā)PBC第十六頁，共33頁幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)l多見于中年女性，40-60歲多發(fā)l起病隱匿，緩慢l早期可表現(xiàn)瘙癢，多伴有乏力，黃疸表現(xiàn)l中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)l常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、橋本氏甲狀腺炎（

8、25%）、SLE、溶貧、ITP第十七頁，共33頁幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化實驗室檢查l肝功能：膽紅素中度增高，以直接膽紅素為主，ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍，膽固醇多升高l血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主lAMA（98%），esp.AMA-M2lB超及CT排除梗阻性疾病第十八頁，共33頁幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷 中年女性，慢性病程，有皮膚瘙癢，黃疸，肝大，伴膽汁淤積性黃疸的生化改變而無梗阻證據(jù)需考慮本病美國肝病研究會標(biāo)準(zhǔn)： 1.膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個月 2.影像學(xué)提示膽管正常 3.AMA或亞型陽性 4.AMA及亞型陰性，肝穿刺符合PBC第十九頁，共3

9、3頁幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：lAIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細胞損害為主。可重疊。lPSC：臨床、病理有時均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽道造影膽管串珠樣改變。第二十頁，共33頁幻燈片原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：lUDCA(13-15mg/Kg.d）l激素及免疫抑制劑：UDCA無效可嘗試應(yīng)用，療效未肯定l肝移植第二十一頁，共33頁幻燈片原發(fā)性硬化性膽管炎l男性多見（65%），任何年齡段均可發(fā)病l可有黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀l常伴膽系感染第二十二頁，共33頁幻燈片原發(fā)性硬化性膽管炎實驗室檢查：l肝功能：膽汁淤積表現(xiàn)l30%高丙球蛋白血癥，

10、以IgM升高為主l免疫學(xué)指標(biāo)：lANA、抗SMA、AMA陽性者少見l45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行l(wèi)影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。第二十三頁，共33頁幻燈片原發(fā)性硬化性膽管炎病理：l纖維性膽管炎，大小膽管均可受累l典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）第二十四頁，共33頁幻燈片原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：l有IBD病史，同時出現(xiàn)不明原因的ALP升高l波動性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適l特征性影像學(xué)改變l除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥1.肝穿價值有限第二十五頁，共33頁幻燈片原發(fā)性硬化性膽管炎治療l激素及免疫抑制劑效

11、果差l熊去氧膽酸有一定價值l肝移植第二十六頁，共33頁幻燈片自身免疫性膽管炎（自身免疫性膽管炎（AICAIC）總的特點總的特點慢性遷延疾病慢性遷延疾病.女性多見。女性多見。自身抗體：自身抗體：ANA（+）,AMA（）,SMA（+）。）。實驗室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。實驗室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC 曾被稱為曾被稱為AMA陰性的陰性的PBC。目前認為目前認為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。為自身免疫性肝病的局外綜合征。第二十七頁，共33頁幻燈片重疊綜合征AIH合并PBC或PSCAIH合并PBC者對激素治療反應(yīng)好AIH合并PSC者對激素反應(yīng)不好第二十八頁，共33頁幻燈片三種免疫性肝

12、病的比較三種免疫性肝病的比較肝酶學(xué)和免疫學(xué)檢查肝酶學(xué)和免疫學(xué)檢查 ALT ALT和和ASTAST的的升高較升高較ALPALP和和GGTGGT明顯明顯 高高球蛋白血球蛋白血癥，以癥，以IgG IgG 明明顯顯 ALPALP和和GGTGGT的的升高較升高較ALTALT和和ASTAST明顯明顯 高高球蛋白血球蛋白血癥，以癥，以IgMIgM明明顯顯 AIH PBC 肝酶學(xué)類似肝酶學(xué)類似PBC 高高球蛋白血球蛋白血癥，以癥，以IgMIgM明顯明顯 PSC第二十九頁，共33頁幻燈片三種免疫性肝病的比較三種免疫性肝病的比較自身抗體自身抗體 I I型：型：ANAANA和和/ /或或SMASMA（+ +） II

13、 II型：型：LKM1LKM1（+ +）（抗肝腎微粒體抗肝腎微粒體抗體）抗體） IIIIII型：型：SLASLA（+ +）（可（可溶性肝抗原）溶性肝抗原）AMAAMA：9090（+ +），M2M2為為PBCPBC特特異抗體。異抗體。 AIH PBCAMA（）ANCA（+）且）且與膽汁淤積的與膽汁淤積的程度有一定正程度有一定正相關(guān)。相關(guān)。 PSC第三十頁，共33頁幻燈片三種免疫性肝病的比較三種免疫性肝病的比較病理學(xué)及影像學(xué)病理學(xué)及影像學(xué) 匯管區(qū)和小葉間匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細胞碎隔周圍肝細胞碎片樣壞死伴炎癥片樣壞死伴炎癥細胞浸潤細胞浸潤 肝小葉炎癥肝小葉炎癥 界板破壞界板破壞 可出現(xiàn)纖維化可出現(xiàn)

14、纖維化和再生結(jié)節(jié)和再生結(jié)節(jié) 膽管損傷不如肝膽管損傷不如肝 細胞損傷細胞損傷非化膿破壞性肝內(nèi)非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為匯管區(qū)為主。人為分為分為4 4期：膽管周期：膽管周圍細胞浸潤圍細胞浸潤膽管膽管增生增生纖維化纖維化肝肝硬化。有銅沉積于硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程在于判斷患者病程進展情況，選擇適進展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評價當(dāng)治療藥物及評價療效。療效。 AIH PBC肝活檢病理較難與肝活檢病理較難與PBCPBC鑒別，均為匯管鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整管腔狹窄，多累及整個膽道系統(tǒng)，故個膽道系統(tǒng)，故ERCPERCP在診斷中有重要意義在診斷中有重要意義：肝內(nèi)外膽管節(jié)段性：肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝枯樹枝”或或“串珠串珠”樣改變樣改變。 PSC第三十一頁，共33頁幻燈片三種免疫性肝病的比較三種免疫性肝病的比較治療治療 糖皮質(zhì)激素：主糖皮質(zhì)激素：主要藥物，只能延要藥物，只能延緩其進程。緩其進程。 免疫抑制劑的使免疫抑制劑的使用尚有爭論，早