1、質量安全部 2014年北京天源科創風電技術有限責任公司事故致因理論培訓2 2事故致因理論2022-3-53 3危險源：指可能造成人員傷害、疾病、財產損失、作業環境破壞或其他損失的根源或狀態。危險：是指系統中的一個過程、一種行為、一種狀態或一種環境，存在導致發生不期望后果的可能性超過人們的承受程度。安全 : 免遭不可接受的風險的傷害。2022-3-54 4可承受的風險 根據用人單位的法律義務和職業安全健康方針，已降至用人單位可接受的風險。 2022-3-55 52022-3-56 6事件與事故一個不期望的過程，可能導致不期望的結果發生，也可能不期望結果不至發生。前一種我們稱事故，后一種我們叫險兆

2、。事故情形下的過程稱事件，結果稱事故；險兆情況下的過程和結果都稱為事件。2022-3-57 7危險是導致人員傷亡或疾病，或導致系統、設備、社會財富損失、損壞或環境破壞的任何真實或潛在的條件。危險與事故危險事故觸發條件潛在條件傷損事實2022-3-58 8事故發生2022-3-59 9事故發生的基本特點孕育發展發生傷害（損失）2022-3-51010危險源 hazard事件 incident事故accident 安全事故險肇事故 near-miss意外事故免除了不可接受的損害風險狀態可接受的損害風險狀態2022-3-51111事故事件不可接受的風險可接受的風險風險評估危險源風險識別風險控制風險響

3、應2022-3-51212避免事故,也就是創造價值直接費用間接費用財產損失善后處理費用人身傷亡支付費用事故的損失（冰山理論）2022-3-51313 事故致因理論 事故頻發傾向理論 因果連鎖論 能量意外釋放理論 軌跡交叉理論 系統安全理論2022-3-51414 一、事故頻發傾向 1919年由英國M.Greenwood提出，指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。 認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。2022-3-51515 預防事故措施 人員選擇：即通過嚴格的生理、心理檢驗，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優秀的人才就業。 人事調整：把企業中的

4、事故頻發傾向者調整崗位或解雇。2022-3-51616 二、因果連鎖論 1931年由美國W.H.Heinrich提出，認為事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。2022-3-517172022-3-51818 人的不安全行為的形成遺傳、社會環境或管理缺陷心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等缺點人的不安全行為2022-3-51919造成不安全行為和狀態的主要原因 不正確的態度 技術、知識不足 身體不適 不良的工作環境懸崖獨木橋2022-3-52020 物的不安全狀態的形成設計、制造缺陷使用、維修保養不善 物的不安全狀態2022-3-52121

5、技 術安 全管 理教 育EngineeringEducationEnforcement2022-3-522223E原則 Engineering工程技術：運用工程技術手段消除不安全因素，實現生產工藝、機械設備等生產條件的安全。 Education教育：利用各種形式的教育和訓練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產所必須知識和技術。 Enforcement強制：借助于規章制度、法規等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。2022-3-52323 三、能量意外釋放理論 1961年由Gibson和Haddon提出，認為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。2022-3-52424第一類接觸了

6、超過機體組織抵抗力的某種形勢的過量能量；第二種機體組織與周圍環境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）傷害是由于轉移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產生的。傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的2022-3-52525失控能量人體自身防護 外部防護人體承受閾值傷害作用時間、頻率、作用集中程度2022-3-52626預防事故思路 防止能量或危險物質的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質接觸； 約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。2022-3-52727事故預防措施 用安全的能源代替不安全的能源； 限制能量； 防止能量蓄積； 緩慢地釋放能量； 設置屏蔽設施； 在時間和空間上把

7、能量與人隔離； 信息屏障。2022-3-52828 四、軌跡交叉理論 人的運動軌跡與物的運動軌跡發生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全狀態發生在同一時間、同一空間，或者說相遇時，則將在此時間和空間發生事故。2022-3-52929軌跡交叉論 物的原因 基礎原因 間接原因 人的原因 社會因素 管理缺陷 起因物 致害物 不安全行為 肇事人 受害人 接 觸 直接原因 事故經過 事故 不安全狀態 2022-3-53030預防事故措施 在設計生產工藝時盡量減少或避免人與物的接觸； 避免人的不安全行為與物的不安全狀態同時出現； 嚴格操作規程。2022-3-53131 五、系統安全理論 該理論是二十世

8、紀五十到六十年代在美國研制洲際導彈的過程中產生的。 系統安全指在系統壽命周期內應用系統安全管理及系統安全工程原理，識別危險源（Hazard）,并使其危險性（Risk）減至最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。2022-3-53232系統安全理論的研究對象 系統安全理論把人、機械、環境作為一個系統（整體），研究人、機械和環境之間的相互作用、反饋和調整，從中發現事故的致因，揭示出預防事故的途徑。2022-3-53333事故是由系統內部若干相互影響的因素引起2022-3-53434系統安全理論的原理 系統安全理論認為：機械和環境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦，人若

9、能正確地認識、理解、做出判斷和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險未能察覺、認識，未能及時地做出正確的響應時，就會發生事故和傷亡。2022-3-53535系統安全理論研究的問題 機械的運行情況和環境的狀況如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人對系統中危險信號的感知，認識理解和行為響應如何； 機械的特性與人的特性是否容配； 人的行為響應時間與系統允許的響應時間是否相容等。2022-3-53636系統安全理論認為事故的發生原因 系統安全理論認為事故的發生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協調，是多種因素互相作用的結果。 因此，系統安全理論并不關注事故的表面原因，

10、而是注意對事故深層次原因的研究。2022-3-53737現代安全系統安全系統人 管理機環能量信息2022-3-53838 系統安全的三條命題加拿大的道格拉斯提出： 不可能根除一切危險源和危險； 可以減少來自現有危險源的危險性； 寧可減少總的危險性而不是只徹底去除幾種選定的危險。2022-3-53939創新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的傳統觀念，開始考慮如何通過改善物的系統的可靠性來提高復雜系統的安全性，從而避免事故； 沒有一種事物是絕對安全的。2022-3-54040預防事故措施 嚴格系統的生命周期； 控制危險源，努力把后果嚴重的事故的發生概率減到最低；或者萬一發生事故時，把傷害和損失控制在可接受的程度； 從人、機、環境綜合考慮事故預防措施。2022-3-54141 對于機械，主張增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩定性。為此，設備應有計劃地進行維修和適當地更換。 對操作者，應提高他們對危險的辨別和反映能力。為此，應該加強對操作者的安全培訓。主張分配較多的時間用于異常情況時避免危險的技能訓練。2022-3-54242事故致因理論揭示了導致事故發生的多種因