1、09年會-特殊病例報告胰高血糖素瘤外科手術(shù)治療的麻醉處理附一例報道華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，武漢 430030桂伶俐 劉凌云 張傳漢 羅愛林 胰高血糖素瘤 ( glucagonoma )是一種罕見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，來源于胰島A細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可分泌過量的胰高血糖素，外科手術(shù)切除是其最佳治療方案。當(dāng)外科手術(shù)切除腫塊時，血中會出現(xiàn)胰高血糖素的分泌高峰，其麻醉存在特殊性。目前關(guān)于其麻醉處理國外報道較少，而國內(nèi)尚無報道?，F(xiàn)結(jié)合2008年10月我院收治的一例胰高血糖素瘤患者的手術(shù)麻醉，淺談胰高血糖素瘤的麻醉處理?；颊?，男，51歲，體重63kg。因“發(fā)現(xiàn)高血糖伴全身反復(fù)皮疹一年余”入院

2、。患者自 2007年始發(fā)現(xiàn)血糖增高，先口服降糖藥后皮下注射胰島素血糖控制均不理想，空腹最高14mM，餐后最高21 mM。同時出現(xiàn)雙下肢皮疹，漸累及下腹、腰背、頭面部及手足。給予抗過敏及激素治療皮疹可緩解，但停藥后皮疹反復(fù)發(fā)作。全身皮疹交替，此起彼伏，遷延不愈，以四肢、下腹部及腰部為著。起病后，患者一般情況尚可，近一年體重減輕10kg。上腹部CT提示胰腺體尾部腫瘤性病變（5×4cm）并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中一個大小為5.6×4.9 cm。 術(shù)前診斷為“胰高血糖瘤綜合征”。入院后給予生長抑素，全身皮疹逐步消退，僅留色素沉著；并皮下注射胰島素（優(yōu)必林70/30R）28U、16U中晚餐

3、前，入院后早餐前后血糖正常，中晚餐前后波動于9-14 mM。術(shù)前輔助檢查，血常規(guī)HB 104g/L，血生化TP 58.5g/L, ALB 34.7g/L，電解質(zhì)正常，尿糖 ()，尿酮體（±）。入手術(shù)室后，BP 120/68 mmHg，HR 78次/分，SpO2 99,測手指血糖6.9 mM。面罩給氧后，以咪唑安定2mg、芬太尼0.25mg、維庫溴銨6mg，丙泊酚100mg快誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管ID7.5mm，23cm深。設(shè)置呼吸參數(shù)：VT 510ml，F(xiàn)12次/分，氣道壓力表顯示Paw 12cmH2O。g/kgmin，丙泊芬20-24g/kgmin，維持麻醉。術(shù)中不同時點檢測血糖。麻醉

4、前測血糖6.9mmol/L，進(jìn)腹腔時血糖9.2 mmol/L，分離胰腺瘤體時血糖10.8 mmol/L，切除胰腺瘤體時血糖11.4 mmol/L，切除胰腺瘤體后10min血糖11.2 mmol/L，關(guān)腹時血糖12.9 mmol/L，拔除氣管導(dǎo)管時血糖12.8 mmol/L，拔管后15min血糖12.9 mmol/L（圖1）。切下的腫塊為一邊界清晰的團(tuán)塊， 6×4 cm大小。術(shù)畢拔管后安返病房。術(shù)后病理報告：胰腺中分化內(nèi)分泌癌伴肝轉(zhuǎn)移，免疫組化：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）均（+），結(jié)合臨床符合胰高血糖素瘤。圖1 手術(shù)麻醉期間收縮壓（）、舒張壓（）、心率（）及血糖（

5、）的波動。數(shù)字箭頭示：1 麻醉前，2 進(jìn)腹腔，3 分離胰腺腫瘤，4切除胰腺腫瘤，5 關(guān)腹，6 拔管。討論： 胰高血糖素瘤是一種罕見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤細(xì)胞可分泌過量的胰高血糖素，本病患病率為 0. 01 / 10 0 萬 0. 1 / 100 萬 1 。發(fā)病年齡多在45歲-60歲，60%患者為女性，60%-80%腫瘤為惡性，生長緩慢，但往往因診斷上的延誤，發(fā)現(xiàn)為此病時已有轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肝臟和淋巴結(jié)，此時平均生存2.5-3年2。與胰島素的作用相反，胰高血糖素是一種促進(jìn)分解代謝的激素。胰高血糖素具有很強的促進(jìn)糖原分解和糖異生作用，使血糖明顯升高。胰高血糖素還可激活脂肪酶，促進(jìn)脂肪分解，同

6、時又能加強脂肪酸氧化，使酮體生成增多。藥理劑量的胰高血糖素可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMp 含量增加，心肌收縮增強。胰高血糖在血漿中的半衰期為3min，主要在肝滅活，腎也有降解作用3。由于胰高血糖素如上的生理作用，其直接或間接導(dǎo)致了一系列典型癥狀群 (如壞死松解性游走性紅斑、糖尿病、舌炎、 口角炎、 貧血和體重減輕 )，有學(xué)者 4 將之命名為胰高血糖素瘤綜合征。該作者將其分為 3種類型 : ( 1 )有皮膚綜合征的胰高血糖素瘤 ,有典型的壞死性紅斑 ; ( 2 )無皮膚綜合征的胰高血糖素瘤 ,僅有輕度糖尿病 ,血漿胰高血糖素濃度升高 ; ( 3 ) 胰高血糖素瘤可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥的一部分臨床表

7、現(xiàn)。本文為 1型。胰高血糖素瘤即使有了轉(zhuǎn)移外科手術(shù)也是最好的治療方法，生長抑素如奧曲肽可抑制胰高血糖素的分泌有助于控制癥狀5。當(dāng)外科手術(shù)分離腫塊時，特別在血管結(jié)扎前，可能在血中出現(xiàn)胰高血糖素的分泌高峰，從而可能對血糖穩(wěn)態(tài)及心肌收縮力產(chǎn)生不良影響。通過該病例我們發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)期間血糖增高，分析其原因可能有兩條1.外科手術(shù)所致應(yīng)激 2.對腫瘤的擠壓作用，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多。文獻(xiàn)報道，在分離及切除腫塊時血漿胰高血糖素將為術(shù)前的3-4倍2，但本研究中沒有發(fā)現(xiàn)與之相符合的血糖高峰。本例中血糖的高峰位于腫瘤切除45min以后，其血糖增高的主要原因可能為應(yīng)激。與Nicoll等3的病例報道一致，本例中在腫塊

8、切除前后血壓和心電圖監(jiān)測也未發(fā)現(xiàn)明顯的心血管系統(tǒng)的改變。雖然手術(shù)會導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多，但此病例中血糖及心血管系統(tǒng)未發(fā)生對應(yīng)性改變。分析原因可能為，臨床上胰高血糖素在低血糖、急性心衰中的運用劑量50-70g/kg，持續(xù)24小時，成人平均負(fù)荷劑量為3.5mg，手術(shù)中胰高血糖素的增高水平未達(dá)到此藥理活性水平。胰高血糖素的分泌參與了外科手術(shù)應(yīng)激所致的血糖增高，而胰高血糖素瘤患者中應(yīng)激所致血糖增高效應(yīng)是否更加明顯，尚有待觀察。但結(jié)合本例的麻醉今后可進(jìn)行如下方面改進(jìn)。在單純?nèi)橄滦懈共渴中g(shù)仍存在較明顯的應(yīng)激反應(yīng)。不能阻斷迷走、交感神經(jīng)、 軀體神經(jīng)的傳入,手術(shù)區(qū)域的刺激引起腦垂體和腎上腺增加其激素的合成

9、與分泌，所以引起較強的應(yīng)激反應(yīng), 此反應(yīng)能引起胰高血糖素分泌增多等糖相關(guān)激素的明顯變化,嚴(yán)重影響糖的代謝,使血糖升高。若選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯,則在神經(jīng)根水平阻滯了感覺神經(jīng)及交感神經(jīng)等傳入途徑，較有效地抑制了應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)了正常的糖代謝，因而達(dá)到內(nèi)分泌的穩(wěn)定6。術(shù)后須進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，特別是病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可以取得較完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，能有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)。本例典型的胰高血糖素瘤患者的麻醉中雖未發(fā)現(xiàn)因瘤體胰高血糖素驟然釋放所致的血糖增高及心血管事件，但對此類患者的麻醉仍需特別注意。同時還應(yīng)考慮到胰高血糖素瘤可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥的一部分

10、臨床表現(xiàn)，因此遇到此類患者還應(yīng)考慮是否產(chǎn)生其他的神經(jīng)內(nèi)分泌激素從而導(dǎo)致其他的作用。參考文獻(xiàn)1. Ruttman E, Kloppel G, Bommer G, et al. Pancreatic glucagonoma with and without syndrome: immunocytochemical study of 5 tumour cases and review of the literature. Virchows Arch A Pathol Anat, 1980, 388 ( 1 ): 51-67.2. Adams DR, Miller JJ, Seraphin KE. G

11、lucagonoma syndrome. Journal of the American Academy of Dermatology, 2005, 53(4): 690-691.3. Nicoll JM, Catling SJ. Anaesthetic management of glucagonoma. Anaesthesia, 1985 40(2):152-157.4. McGavran MH, Unger RH, Recant L, et al. A glucagons secreting alpha cell cacinoma of the pancreas. N Engl J Med, 1966, 274(25): 1408-1413.5. Pattenden C, Dennison A. Miscellaneous conditions of the pancreas. Surgery (Oxford), 2007, 25(2):