1、急腹癥的鑒別診斷與處理急腹癥的鑒別診斷與處理授課教師：喬萬海授課對象：臨床醫學臨床醫學5年制年制授課時間：2015年6月4日第3節 主要內容主要內容 急腹癥及特點急腹癥及特點 急腹癥的病理生理學基礎急腹癥的病理生理學基礎 急腹癥的定位、定性和定因診斷思路急腹癥的定位、定性和定因診斷思路 急腹癥處理思路急腹癥處理思路 急腹癥處理原則急腹癥處理原則 急腹癥急腹癥 急腹癥（急腹癥（acute abdomenacute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表）是一組以急性腹痛為主要表現，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的現，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）若干

2、腹部疾病。（狹義） 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現均可稱為急腹凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現均可稱為急腹癥。（廣義）癥。（廣義） “一類以急性腹痛為突出表現，需早期診斷和及時處一類以急性腹痛為突出表現，需早期診斷和及時處理的腹部疾患理的腹部疾患”外科學外科學 第第6 6版版 “ 急性腹痛根據治療方法的不同，分為內科性和外急性腹痛根據治療方法的不同，分為內科性和外科性，后者又稱為急腹癥科性，后者又稱為急腹癥”江紹基胃腸病學江紹基胃腸病學 蕭樹東主編蕭樹東主編急腹癥診治過程中面臨的困惑急腹癥診治過程中面臨的困惑 起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷

3、病變復雜多樣，多與消化系統有關，但也可為病變復雜多樣，多與消化系統有關，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學科疾病及會診學科疾病及會診 常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽誤病情、人財浪費貽誤病情、人財浪費 腹痛是最常見的主訴之一腹痛是最常見的主訴之一 5050歲以上患者的常見診斷：歲以上患者的常見診斷：膽囊炎膽囊炎 (21%) (21%)非特異性腹痛非特異性腹痛 (16%) (16%)闌尾炎闌尾炎 (15%)腸梗阻腸梗阻 (12%) (12%)其他其他( (憩室炎憩室炎, , 疝疝, , 腫瘤

4、腫瘤, , 血管血管) ) 5050歲以下患者的常見診斷歲以下患者的常見診斷: :非特異性腹痛非特異性腹痛 ( ( 40% )40% )闌尾炎闌尾炎 (32%) (32%)膽囊炎膽囊炎(6%)(6%)腸梗阻和胰腺炎腸梗阻和胰腺炎( (各占各占 2%) 2%) 腹痛病理生理學機制腹痛病理生理學機制傳導神經纖維傳導神經纖維 神經末神經末梢分布梢分布傳導傳導速度速度對刺激對刺激反應反應疼痛性質疼痛性質定位性識定位性識別能力別能力軀體痛軀體痛軀體感覺神經軀體感覺神經纖維纖維致密致密快快敏感敏感劇痛劇痛準確準確內臟痛內臟痛內臟神經纖維內臟神經纖維 稀疏零稀疏零散散慢慢不敏感不敏感鈍痛鈍痛定位模糊，定位模

5、糊，范圍較彌范圍較彌散散牽涉痛牽涉痛與病變器官為與病變器官為同一脊髓節段同一脊髓節段的神經纖維的神經纖維過敏性疼過敏性疼痛痛固定在特固定在特定區域定區域內臟痛（機械刺激和化學刺激）內臟痛（機械刺激和化學刺激） 牽扯痛牽扯痛 急腹癥的診斷思路急腹癥的診斷思路 定位定位根據腹痛部位及腹痛形成機制確定可根據腹痛部位及腹痛形成機制確定可能的受累臟器；能的受累臟器； 定性定性根據腹痛的性質和伴隨癥狀確定腹痛根據腹痛的性質和伴隨癥狀確定腹痛的類型；的類型； 定因定因在定位和定性的基礎上結合實驗室檢在定位和定性的基礎上結合實驗室檢查確定腹痛的病因。查確定腹痛的病因。 診斷診斷（一）病史（一）病史1 1、與年

6、齡、性別的關系：、與年齡、性別的關系：臍膨出、腹裂臍膨出、腹裂 胎糞性腹膜炎胎糞性腹膜炎先天肥厚性幽門狹窄先天肥厚性幽門狹窄 先天腸閉鎖、狹窄先天腸閉鎖、狹窄 先天性腸旋轉異常先天性腸旋轉異常 先天性巨結腸先天性巨結腸 肛管直腸畸形肛管直腸畸形 腸套疊（腸套疊（2 2歲以下兒童；腹痛歲以下兒童；腹痛 果醬樣便果醬樣便 包塊）包塊） 兒童急性腹痛的特殊性兒童急性腹痛的特殊性-小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 + +非特非特異性腹痛異性腹痛93% - 93% - 觀察觀察 女童（尿路感染）女童（尿路感染） 青少年青少年 婦女婦女 老年（急性腹痛的特殊性）老年（急性腹痛的特殊性） 診斷診斷2 2、 過去

7、病史過去病史 既往史既往史 慢性炎癥（闌尾炎慢性炎癥（闌尾炎 膽囊膽囊 潰瘍潰瘍 泌尿系結石）泌尿系結石） 暴飲暴食暴飲暴食 外傷史外傷史 手術史手術史 月經史月經史 診斷診斷3 3、 腹痛發生的緩急腹痛發生的緩急 腹痛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹腹痛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發生，迅速惡化，多見實質性臟器破裂，空腔臟痛突然發生，迅速惡化，多見實質性臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉等。器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉等。 4 4、腹痛的性質、腹痛的性質 持續性頓痛或隱痛持續性頓痛或隱痛炎癥或出血性疾病炎癥或出血性疾病 陣發性腹痛陣發性

8、腹痛-空腔臟器發生痙攣或阻塞空腔臟器發生痙攣或阻塞 持續性腹痛伴陣發性加重持續性腹痛伴陣發性加重炎癥炎癥+ +梗阻梗阻 （同一種疾病的不同病程中，可相互轉化）（同一種疾病的不同病程中，可相互轉化） 診斷診斷5 5、 腹痛的部位腹痛的部位 一般來說最先出現腹痛的部位或腹痛一般來說最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致（轉移性、牽最顯著的部位往往與病變的部位一致（轉移性、牽涉或放射性）涉或放射性） 由于相似的脊髓節段神經支配，腹痛不僅可由腹內由于相似的脊髓節段神經支配，腹痛不僅可由腹內病變引起，腹外病變也可引起腹痛。病變引起，腹外病變也可引起腹痛。 異位臟器引起的腹痛。異位臟器引

9、起的腹痛。（試述腹外臟器或全身性疾病引起急性腹痛的常見?。ㄔ囀龈雇馀K器或全身性疾病引起急性腹痛的常見病因）因） 診斷診斷6 6、 伴隨癥狀伴隨癥狀 消化道癥狀：厭食消化道癥狀：厭食 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 排便情況排便情況 發熱、休克發熱、休克 黃疸、血尿黃疸、血尿 診斷診斷（二）查體（仔細（二）查體（仔細 認真）認真） 全身檢查全身檢查 腹部檢查（視、觸、叩、聽）腹部檢查（視、觸、叩、聽）同一種疾病的臨床表現常很復雜，典型癥狀是否出現同一種疾病的臨床表現常很復雜，典型癥狀是否出現受各種生理和病理因素的制約受各種生理和病理因素的制約 肛門指診肛門指診（肛裂（肛裂 瘺瘺 內、外痔內、外痔 血血 膿

10、膿 腫塊指套有無腫塊指套有無膿血）膿血） 腹部分區（九分法）腹部分區（九分法） 腹部臟器位置分布腹部臟器位置分布圖圖 診斷診斷（三）輔助檢查（三）輔助檢查 常規常規 ：血、尿、糞、淀粉酶、電解質血、尿、糞、淀粉酶、電解質 、腹腔、腹腔 膿性穿刺液鏡檢、膿性穿刺液鏡檢、HCGHCG 放射線放射線 超聲超聲 CT MR CT MR 內鏡檢查內鏡檢查 造影造影 ERCP IVP ERCP IVP 腹腔穿刺：腹腔穿刺：（穿刺點、穿刺液的性質）（穿刺點、穿刺液的性質） 急腹癥的診斷急腹癥的診斷定性定性病變性質分類病變性質分類p 炎性性腹痛炎性性腹痛p 穿孔性腹痛穿孔性腹痛p 梗阻性腹痛梗阻性腹痛p 出血

11、性腹痛出血性腹痛p 損傷性腹痛損傷性腹痛p 缺血性腹痛缺血性腹痛p 全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛 處置原則處置原則 采取積極的措施，消除引起腹膜炎采取積極的措施，消除引起腹膜炎的病因，并使腹腔內存在的膿性滲出液的病因，并使腹腔內存在的膿性滲出液盡快局限、吸收或通過引流而消失。為盡快局限、吸收或通過引流而消失。為了達到上述目的，要根據不同的病因，了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質采取不同的病變階段，不同的病人體質采取不同的治療措施。不同的治療措施。 治療 非手術治療（包括了手術療法的術前準非手術治療（包括了手術療法的術前準備過程）

12、備過程） 適應癥：適應癥： 原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎的腹膜炎 急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹 急性腹膜炎病因不明，病情不重急性腹膜炎病因不明，病情不重 治療治療1 1、體位、體位半臥位半臥位l腹膜的特點：面積為腹膜的特點：面積為2 2平方米，雙向半透性薄膜，平方米，雙向半透性薄膜，強大的吸收能力和滲出能力。強大的吸收能力和滲出能力。l半臥位的特點：腹腔內存在的膿性滲出液積聚在半臥位的特點：腹腔內存在的膿性滲出液積聚在 盆腔，利于盡快局限、吸收或引流；半臥位時使腹盆腔，利于盡快局限、吸收或引流；半臥位時使腹肌松弛，膈肌避免受壓

13、迫，呼吸循環得以改善。肌松弛，膈肌避免受壓迫，呼吸循環得以改善。l注意：半臥位時要經?；顒与p下肢，不時改換受壓注意：半臥位時要經常活動雙下肢，不時改換受壓部位，以防靜脈血栓、褥瘡形成。部位，以防靜脈血栓、褥瘡形成。 休克休克-平臥或頭高和下肢各抬高平臥或頭高和下肢各抬高2020度體位度體位。 治療治療 2 2、禁飲食、胃腸減壓、禁飲食、胃腸減壓 對胃腸穿孔病人應絕對禁食，以減少胃腸道內容對胃腸穿孔病人應絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出腹腔，對其它病因引起的腹膜炎已出現腸物繼續漏出腹腔，對其它病因引起的腹膜炎已出現腸麻痹著，進食能加重腸內積液積氣，使腹脹加重必須麻痹著，進食能加重腸內積液積氣

14、，使腹脹加重必須待腸蠕動恢復正常后才可開始進飲食。待腸蠕動恢復正常后才可開始進飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸道壁的胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸道壁的血運，減少胃腸道內容物繼續漏出腹腔，有利于炎癥血運，減少胃腸道內容物繼續漏出腹腔，有利于炎癥局限，促進胃腸蠕動的恢復，是腹膜炎病人必不可少局限，促進胃腸蠕動的恢復，是腹膜炎病人必不可少的治療。但胃腸減壓能增加病人痛苦，妨礙呼吸和咳的治療。但胃腸減壓能增加病人痛苦，妨礙呼吸和咳嗽，增加體液的丟失，因此，一旦腸蠕動恢復，應及嗽，增加體液的丟失，因此，一旦腸蠕動恢復，應及早去除。早去除。 治療治療 3 3 、補液，糾正水、電解質、酸

15、堿平衡紊亂。、補液，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。 由于腹腔內大量滲出液體，腸道內大量積液，再加由于腹腔內大量滲出液體，腸道內大量積液，再加以不能進食，必須通過輸入晶膠體液以不能進食，必須通過輸入晶膠體液, ,糾正缺水和酸堿糾正缺水和酸堿平衡平衡a.a.嚴重者嚴重者血漿、血蛋白、全血。血漿、血蛋白、全血。b.b.腹腹膜炎較重膜炎較重平衡鹽。平衡鹽。c.c.休克。休克。如果輸液、輸血未能改善情況給予一定量的激素可能如果輸液、輸血未能改善情況給予一定量的激素可能有用。有用。 治療治療4 4、補充熱量與營養、補充熱量與營養 代謝率為正常的代謝率為正常的140%140%，當不能補，當不能補充所需熱量時

16、，機體內大量蛋白被消充所需熱量時，機體內大量蛋白被消耗，使病人在嚴重疾病打擊下承受進耗，使病人在嚴重疾病打擊下承受進一步損害。一步損害。 治療治療5 5、 抗菌素的應用抗菌素的應用（抗菌素的治療不能代替手術治療）抗（抗菌素的治療不能代替手術治療）抗菌素是重要的輔助療法，對于預防感染菌素是重要的輔助療法，對于預防感染的局部擴散，膿毒血癥性休克或轉移性的局部擴散，膿毒血癥性休克或轉移性膿腫的發生及有益，可顯著改善外科手膿腫的發生及有益，可顯著改善外科手術療效。術療效。 治療治療 致病菌種類的估計致病菌種類的估計 上消化道上消化道-G-G+ + 中下消化道中下消化道-類大腸桿菌、厭類大腸桿菌、厭 養

17、菌、腸球菌養菌、腸球菌 繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎-多菌性感染多菌性感染 抗菌素種類的選擇抗菌素種類的選擇 （嚴格說，根據細菌培養出的菌種及藥敏結（嚴格說，根據細菌培養出的菌種及藥敏結果選用抗菌素比較合理）果選用抗菌素比較合理） 頭孢菌素類、氨基糖頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹喏酮類等根據其對病菌的作用特點、其甙類、喹喏酮類等根據其對病菌的作用特點、其副作用、藥源、費用、患者的體質等綜合考慮，副作用、藥源、費用、患者的體質等綜合考慮，原則是：原則是： a a 可以用一種抗菌素的不聯合應用抗菌素；可以用一種抗菌素的不聯合應用抗菌素； b b 可用窄譜抗菌素治療的不用廣譜的；可用窄譜抗菌素治療的不用廣譜

18、的； c c 有數種同樣有效的抗菌藥物可供選擇時，有數種同樣有效的抗菌藥物可供選擇時，應選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。應選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。抗菌素的聯合應用；抗菌素的聯合應用；用藥時間：一經確定，盡早開始抗生素的治療；用藥時間：一經確定，盡早開始抗生素的治療；術前給藥，術中血清抗菌素濃度達高峰；術前給藥，術中血清抗菌素濃度達高峰；停藥時間：一般認為體溫恢復正常，全身情況好停藥時間：一般認為體溫恢復正常，全身情況好轉后轉后3434日停藥；嚴重感染等，停藥不能過早，日停藥；嚴重感染等，停藥不能過早，應在應在1212周后停藥，以免復發；周后停藥，以免復發；給藥途徑：靜脈持續滴、分次推、外用；給藥途徑：靜脈持續滴、分次推、外用；防止發生過敏反應和毒性反應。防止發生過敏反應和毒性反應。 治療治療 6 6、 鎮靜、止痛、吸氧鎮靜、止痛、吸氧 治療治療（二）手術療法（二）手術療法1 1、 診斷需要立即手術的診斷需要立即手術的2 2、 診斷需要診斷需要2323小時積極準備手術的小時積極準備