1、肱骨近端骨折髓內釘手術技巧來源：丁香園作者：小小老虎肱骨近端骨折是到急診科處理的最常見的骨骼損傷之一，數十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手術治療，但是研究發現超過一半的肱骨近端骨折為需要手術的復雜移位性骨折。新型內固定器械的出現以及患者自身對早期功能康復的要求使得肱骨近端骨折手術治療的比例在逐漸增高。與此同時，Neer 關于肱骨近端骨折不穩定的判斷標準（45成角畸形和骨折塊 1cm 的移位）也不再被外科醫生接受。最近一些年，治療肱骨近端骨折出現了不少新型內固定器械，包括角度鎖定鋼板和可以多角度穩定的髓內釘。新型內固定器械具有生物力學方面的優勢，但是肱骨近端骨折骨不連和二次手術的發生率仍然很高

2、，大多數的并發癥出現在那些原始骨折為內翻移位的患者。德國的 StefaanJ.B 進行了一項臨床研究，探討并介紹第三代髓內釘技術治療肱骨近端骨折的方法和臨床效果，其研究結果發表在 2013 年第 28 卷的 TechniquesinOrthopaedics 上。一般注意事項及原則對于移位型肱骨近端骨折，只有對骨折進行解剖復位和堅強的固定，才可以使骨折患者早期開展功能鍛煉，從而獲得最佳的功能恢復。StefaanJ.B 等人認為當復位滿足以下標準時就可被認為是達到“解剖”復位：關節內的骨折移位完全糾正；肱骨頭既不內翻也不外翻；肱骨頭相對肱骨干的前傾角或后傾角小于 20；任何方向上大小結節骨折塊的移

3、位均小于 3mm；肱骨頭和肱骨干之間的移位小于 5mm。絕大多數的移位型肱骨近端骨折發生在老年骨質疏松女性患者身上。穩定的固定需要良好的骨質，只有肱骨近端上方和后內側存在優良骨質才能達到穩定固定的效果。肱骨近端骨折的內側皮質缺少支撐是骨折治療失敗的一個主要原因。髓內釘所受的應力集中要小于側方固定的鋼板。和角度鎖定鋼板相比，髓內釘在力學上的強度更高。在髓內釘上斜行置入肱骨距螺釘還可以增加存在內側骨質缺損的骨折穩定性。因為需要通過肩袖進行置入髓內釘，造成肩袖損傷，髓內釘治療肱骨近端骨折曾經遭到批評。但是早期的髓內釘所出現的肩關節疼痛及功能不良，往往是由于骨科醫師進針時對肩袖的處理不當而造成。有研究

4、證明使用肩峰前方入路（切開岡上肌）置釘患者的優良率要明顯好于肩峰外側入路（切開岡下?。?4%vs50%）。手術前的準備通過常規影像學檢查（肩關節真正前后位片及側位片，必要時加用腋位片）確診肱骨近端骨折，根據 H-G-L-S- 分型系統對骨折進行分類。如果普通 X 光片無法了解骨折情況，則進行 2mm 薄層的肩關節 CT 掃描。對骨折細節的充分了解有助于術者在選擇盡量小的切開方式下復位移位的骨折，從而達到“解剖”復位骨折的目的。對患肢的神經血管情況進行評估，尤其要注意腋神經功能。手術技巧和方法步驟 1：體位相對于臂叢神經阻滯麻醉，作者優先選擇全麻下手術?；颊呱碁┮挝?，不影響透視，頭部被牢固的固

5、定以避免對臂叢神經的牽拉。如果全麻狀態下的患者擺放沙灘椅位，則改為平臥位，在患肩下方墊高。無論選擇哪種體位，必須保證能夠牽拉肢體使肱骨頭位于肩峰前方。肱骨頭和肩峰的距離太小會造成髓內釘的進針點偏前，這是導致骨折復位和固定失敗的一個主要原因。在消毒鋪巾前，對整個肩部及肱骨近端區域進行前后位和軸位的透視以確認手術過程中可以完成肱骨近端的透視。步驟 2入路從肩峰前端向外側和遠端切開皮膚，根據復位和固定結節骨折塊的需要延長切口。對于單純的肱骨近端 2 部分骨折，3cm 的切口通常就足夠了。切口遠端可向下延伸，通過三角肌的前側和中間肌纖維間隙平面向下延長，大多數的患者此處的三角肌肌纖維呈現明顯不同的走形

6、。注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經。通常情況下，用手指可以觸摸到腋神經。這一切口還可以按照 MichaelGardener 介紹的方法向遠端延長形成擴大的前外側肩關節入路。如果需要廣泛顯露肱骨近端（例如治療復雜的四部分肱骨近端骨折時），可以將三角肌在肩峰處骨膜下剝離 1.5cm 至 2cm，在手術結束時，要將切開分離的組織進行細致的縫合修復。步驟 3：復位必須要恢復肱骨頭相對于肩胛盂的位置。在三部分肱骨近端骨折中，肱骨頭會在附著在肱骨頭上的肩袖肌肉的牽拉下發生典型的旋轉移位。治療極不穩定的肱骨近端骨折，需要使用 1.6mm 克氏針橫向穿過復位后的肱骨頭將其固定在肩胛盂上以維持復位。為了便于復

7、位肱骨頭，間隔大概 1-2cm 插入 2 枚 2mm 克氏針，2 枚克氏針要比 1 枚克氏針更容易控制肱骨頭的旋轉。當肱骨頭解剖復位后，處理移位的結節骨折塊就會變的容易。因為結節骨折塊的移位3mm 就會造成機械撞擊，改變肩袖的作用力，進而改變肩關節的動力學，所以結節骨折塊必須解剖復位。復位的結節骨折塊可以通過克氏針固定，但是對于骨質疏松或者結節骨折塊粉碎的患者，通常需要使用縫線捆綁縫合進行處理。牢固的縫線可以將肩袖重建固定在肌腱位于骨質上的止點。將肩袖前方的部分（如肩胛下肌腱）和后方（如岡下肌肌腱和小圓肌肌腱）固定在一起，包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端的“蛋杯”結構。最后，將肱骨干部分與接近解剖

8、復位的肱骨近端進行復位。通常通過簡單的牽引和閉合手法復位就可以達到骨折復位目的，但有時也需要插入鉤子進行輔助復位。復位過程中必須非常小心以避免損傷腋神經或者肱骨距內側的肱骨近端后路回旋動脈。必須注意，只有恢復主要骨折塊的對線才能確定正確的髓內釘進針點，肱骨頭和肱骨干的移位必須在進行固定前得到糾正。步驟 4：插入髓內釘在岡上肌大結節止點肱二頭肌肌腱內側后方 1cm 處切開岡上肌肌腱，根據肌腱纖維方向做長約 2cm 的縱行切開。使用縫線或小拉鉤牽拉以保護肌腱顯露肱骨頭。準確的進釘點能夠決定后面的復位結果。正確的進釘點位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點，位于肱骨干正側位片的解剖軸線上。定位桿的位置和方向必須

9、經過正側位的透視進行確定，如果位置不良，必需進行調整。常見的錯誤是定位桿太過偏外或偏前，而這都將導致骨折復位不良，因為髓內釘的近端終點不在最佳骨質部位并有可能損傷岡上肌止點從而影響髓內釘的固定強度，定位桿擴開肱骨頭后，插入髓內釘，需要注意一定要將髓內釘盡量貼近堅硬的軟骨下骨，因此髓內釘必需進入軟骨下 2-3mm，如果髓內釘的位置過低，例如為使用斜行肱骨距螺釘固定時，則必需加用延長尾帽從而使髓內釘近端位于最佳骨質區域。步驟 5：鎖定髓內釘的近端和遠端均使用螺釘進行鎖定。對于近端鎖定，必需形成角度穩定性。應盡可能將鎖定螺釘擰入骨質良好的肱骨近端后內側區域，但是，也應避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝。近端

10、至少需要置入 3 枚鎖定螺釘固定肱骨頭，這對于骨質疏松和嚴重干骺端粉碎的患者尤其重要。為避免螺釘穿入盂肱關節，鉆孔的時候應注意不要鉆透軟骨下骨，使用鈍的的螺釘絲攻，并用多方向透視來證實。最近端的螺釘需要進行良好的埋頭處理以避免肩關節外展時出現肩峰下撞擊。為避免結節骨折塊再次移位，應用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。遠端鎖定螺釘應優先選擇多平面穩定或角度穩定固定，這樣可以最大程度的減少髓內釘轉動。通過使用額外的肱骨距螺釘也可以增加髓內釘的穩定性。肱骨距螺釘從側方向上 135插入近端內側，支撐肱骨頭前內側并加強骨折端內側支撐。對于原始骨折為內翻移位或者骨折內側粉碎的肱骨近端骨

11、折尤其需要使用肱骨距螺釘。骨折端內側的輕微嵌插對于維持良好的骨折復位是一個非常重要的因素。步驟 6：術后處理因為術后鎮痛的原因將患肢置于吊帶制動。術后第一天即開始主動輔助運動。和被動運動相比，作者更喜歡主動的輔助運動，因為被動運動會導致對向肌的不自主收縮，而主動輔助運動則可以放松對向肌。術后 6 周，進行對抗重力的鍛煉。當出現骨痂愈合跡象時，就進行力量鍛煉。至少觀察受傷后 1 年的功能恢復情況。圖 1患者被置于沙灘椅位。前臂必須可以外展從而使進釘點位于肩峰前方。圖 2進釘點必須位于前后位透視時的肱骨頭頂點和側位透視時的肱骨頭的中點圖 3A 復雜的肱骨近端 H-G-L-S 四部分骨折，肱骨頭關節

12、面劈裂（箭頭）并且肱骨頭內翻 B術中最后的透視影像C術后 1 年的影像和臨床結果（左肩手術）臨床結果作者使用第三代肱骨近端髓內釘治療肱骨近端骨折 34 例，其中男性 10 例女性 24 例，平均年齡 75 歲，其中一例女性患者為雙側肱骨近端骨折。其中 60-69 歲 14 例，70-79 歲 6 例，80-89 歲（包括雙側骨折患者）11 例，90 歲以上 3 例。二部分骨折 7 例，三部分骨折 16 例，四部分骨折 12 例；肱骨頭外翻 7 例，內翻 14 例；骨折內收移位 13 例，外展移位 6 例。本組患者未出現骨折愈合障礙，2 例患者出現了復位丟失，其中 1 例患者進行了肩關節置換，而

13、另一例患者（超過 90 歲）拒絕進一步處理。有 4 例患者螺釘進入盂肱關節，2 例患者出現疼痛；而另外 2 例（螺釘僅僅穿出軟骨下骨板）患者完全沒有癥狀，螺釘沒有繼續穿出也沒有出現盂肱關節的改變。對出現癥狀的 2 名患者，作者取出了螺釘。1 例患者的肱骨距螺釘出現了移位，但骨折未出現復位丟失，因此去除了肱骨距螺釘。總體來說：本組 35 例肱骨近端骨折 6 例（17.5%）出現了髓內釘裝置并發癥。有 12% 的患者進行了二次手術（1 例肩關節置換，3 例取出螺釘）。通過分析比較，作者認為此組研究對象的治療結果和既往文獻報道的角度穩定鋼板治療效果相似，與以往的肱骨近端髓內釘相比，第三代肱骨近端髓內釘設計上具有角度穩定固定、直的進釘點、斜行肱骨距螺釘、遠端多平面（角度穩定）鎖定螺釘的特點。對于肱骨近端骨折來說是一種有價值的治療選擇，可用于二部分、三部分、四部分的肱骨近端骨折。譯者：本文作者詳細介紹了第三代肱骨近端髓內釘的手術技巧和臨床研究，對于復雜肱骨近端骨折來