1、開具醫囑管理制度與規范一、目的 對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。 二、標準 1、醫囑必須由獲得本院處方權的執業醫生在其范圍內下達,經醫務科考核批準后，獲取處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑。由執業護士核對并執行醫囑。2、醫生下達醫囑要認真負責,嚴禁不見患者就下醫囑.3、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中,如醫囑單、麻醉記錄單等。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單.門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。4、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后2小時內開出，急診病人、危重病人的醫囑應盡快開出。例行

2、查房的醫囑盡量在上午10時以前開出。病情變化可以隨時開具醫囑. 5、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑、臨時醫囑先后順序要符合要求。下達醫囑的時間要精確到分。我院醫囑系統非電子簽名，紙質版醫囑單打印完畢后，需在醫囑單右下角手寫簽名。 6、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量.靜脈輸液應分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑. 7、醫生開具醫囑后，由護士逐項核對、執行并注明執行時間。8、醫生下達檢驗醫囑后，所有檢驗標本采集前由護士貼上標簽，標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目.若檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時發現異常情況，應及時相互溝通核

3、實并記錄.9、醫生在開出所有物理檢查(如放射、超聲、心電圖等申請單)，要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料,以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告.開單醫生同時應將某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中. 10、長期醫囑:內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。 11、臨時醫囑的書寫順序：一般先寫三大常規等診斷性醫囑,然后再寫用藥、處置等治療性醫囑。 12、病人出院時必須開具出院醫囑，包括出院帶藥。 13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤

4、、遺漏及重復.開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑.14、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問或模糊不清的醫囑，按照“模糊醫囑的澄清制度與流程"執行.15、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士交班并在護士交班本上注明。 16、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。護士在搶救病人生命的情況下,應根據心肺腦復蘇搶救程序等規范對病人先進行緊急處置,并及時報告醫生。17、對于緊急情況下醫生下達的口頭醫囑，按照“緊急情況下口頭醫囑制度與流程”執行。18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，在護士未執行的情況下，可以取消該醫囑.已執行的臨時醫囑不能取消.長期醫囑已生效但沒有執行需要