1、附件3:客客運運站站表表第第1頁頁 共共4頁頁受理申請機關專用道道路路旅旅客客運運輸輸站站經經營營申申請請表表說說明明1、本表根據道路旅客運輸及客運站管理規定制作，申請從事道路客運站經營應當按照道路旅客運輸及客運站管理規定第二章的有關規定向縣級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料（材料要求見第4頁）。2、本表可向各級道路運輸管理機構免費索取，也可自行從交通部網站（)下載打印。3、本表需用鋼筆填寫或計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申申請請人人基基本本信信息息申請人名稱福福州州市市汽汽車車運運輸輸客客運運站站要求填寫企業（公司）全稱或企業預先核準全稱、個體經營者姓名負責人

2、姓名李李林林經辦人姓名蔡蔡陳陳如系個人申請，不必填寫“負責人姓名”及“經辦人姓名”項通信地址福福州州市市國國貨貨西西路路458458號號郵編3 35 50 00 00 08 8 電話8 83 33 33 33 33 33 33 3手機1 13 39 96 60 01 12 23 34 45 56 6 電子郵箱申申請請事事項項客運站名稱福福州州市市汽汽車車運運輸輸客客運運站站所在地址福福州州市市國國貨貨西西路路458458號號占地面積10000客運站建筑面積3000設計年度日旅客發送量10000人峻工時間2007.07經驗收符合的站場級別三級驗收時間2007.08擬投入運營時間2007.1申請經

3、營范圍客運站經營注：本表格為范本，請按實際填寫。客客運運站站表表第第2頁頁 共共4頁頁客客運運站站設設施施設設備備情情況況場場地地設設施施站前廣場500 平方米停車場7800 平方米發車位15 個建建筑筑設設施施一一、站站房房1、站站務務用用房房候車廳（室）600 平方米重點旅客候車室（區）80 平方米售票廳150 平方米行包托運廳（處）50 平方米綜合服務處30 平方米站務員室20 平方米駕乘人員休息室30 平方米調度室40 平方米治安室10 平方米廣播室15 平方米無障礙通道12 米殘疾人服務設施5 件智能化系統用房 8 平方米盥洗室和旅客廁所15 平方米2、辦辦公公用用房房面積250平方

4、米二二、生生產產輔輔助助用用房房汽車安全檢驗臺2 個車輛清潔、清洗臺2 個配電室8 平方米基基 本本 設設 備備請在 內劃旅客購票設備候車休息設備行包安全檢查設備安全消防設備清潔清洗設備廣播通迅設備行包搬運與便民設備采暖或制冷設備宣傳告示設備智智 能能 系系 統統 設設 備備請在 內劃計算機售票系統設備監控設備生產管理系統設備電子顯示設備客客運運站站表表第第3頁頁 共共4頁頁擬擬聘聘用用專專業業人人員員、管管理理人人員員情情況況序號姓名性別年齡工作崗位身份證號碼職稱專業證書號碼1*男40 *35*2320 *2以下均同上行34567891011121314151617181920212223242526表格不夠，可另附表填寫客客運運站站表表第第4頁頁 共共4 4頁頁申申請請材材料料核核對對表表請在 內劃1、道路旅客運輸站經營申請表（本表）2、客運站竣工驗收證明和站級驗收證明3、擬招聘的專業人員、管理人員的身份證明和專業證書及其復印件4、負責人身份證明及其復印件，經辦人的身份證明及其復印件和委托書5、業務操作規程和安全管理制度文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理聲聲明明我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的客運站經營許可將被撤銷我承諾將遵守中華人民共和國道路運輸條例及其它有關道