1、醫療安全（不良）事件醫療安全（不良）事件報告制度培訓報告制度培訓質量控制科質量控制科2015.11.172目錄醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件上報意義醫療安全（不良）事件上報現狀醫療安全（不良）事件上報要求壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件報告制度 標準化建設要求 定義 分級 上報時限 上報形式 接收科室 上報流程 管理原則壹壹醫療安全（不良）事件報告制度醫院標準化建設要求評審標準評審要點391 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。3911有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫療安全（不良）事件的

2、報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告1010 件。5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊保?有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊保?建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。壹醫療安全（不良）事件報

3、告制度醫療安全（不良）事件定義 是指在臨床診療活動中，任何可能是指在臨床診療活動中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。醫務人員人身安全的因素和事件。壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件分級級事件（警告事件）級事件（不良事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）非預期的非預期的死亡死亡非非預期的預期的永久性永久性功能功能喪失喪失因診療活動造成因診療活動造成病人病人機體與功能損害機體與

4、功能損害因工作造成因工作造成醫務人員醫務人員機體與功能損害機體與功能損害對對病人病人有輕微后果，可康復有輕微后果，可康復對對醫務人員醫務人員有輕微后果，可康復有輕微后果，可康復及時發現錯誤未形成事實及時發現錯誤未形成事實有發生不良事件的有發生不良事件的隱患隱患強制強制上報上報事件事件鼓勵鼓勵上報上報事件事件壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件上報時限1. 、級不良事件：當事科室/個人需在2個工作日內個工作日內網絡直報相關職能部門。 2. 、級不良事件：報告人在5個工作日內個工作日內進行網絡直報。壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件上報形式1.網絡直報：通過醫院OA系

5、統網絡直報至主管主管職能部門，質控科可以同步查看上報和處理流程，這也符合醫院標準化建設關于醫療安全（不良）事件進行統一管理的要求。（3.9.1.1B1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件）醫療、護理、醫技共用同一上報表其中輸液反應輸液反應/藥品不良反應事件、醫療器械藥品不良反應事件、醫療器械不良事件、院內感染個案不良事件、院內感染個案、壓瘡以及非計劃再、壓瘡以及非計劃再次手術次手術報告需按特定報表上報。壹醫療安全（不良）事件報告制度2.緊急電話報告：僅限于醫療安全(不良)事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用（夜間及節假日應統一上報醫院行政總值班），并隨后履行網絡補報。壹醫療安全（不良

6、）事件報告制度 醫務科 醫療安全（不良）事件 護理部 護理安全（不良）事件 感染管理科 感染相關安全（不良）事件 藥學部 藥品安全（不良）事件 衛生材料管理科 器械安全（不良）事件 設備科 設備安全（不良）事件 總務科 設施安全（不良）事件 質控科統一收集、核查上報處置全過程質控科統一收集、核查上報處置全過程醫療安全（不良）事件報告接收科室壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件上報流程（圖示）壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（

7、不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度壹醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件管理原則 .保密性保密性非懲罰性非懲罰性激勵制度激勵制度公開性公開性壹醫療安全（不良）事件報告制度1.鼓勵自愿上報。對主動報告、級不良事件且積極整改的，可免于處罰，根據具體情況給予相應科室每件20元元的獎勵，對阻止重大安全事故發生的報告者予以50-100元獎勵。2.對于主動報告、級不良事件者，醫院將根據事件處理結果酌情減輕或者免于處罰。但已構成醫療事故的按醫院醫療糾紛投訴管理辦法相關規定處理。3. 對超出規定上報時限的不良事件報告不予獎勵對超出規定上報時限的不良事件報告不予獎勵；對于隱瞞不報的科室

8、/個人經查實，視情節輕重給予給予50200元的處罰，同時發生嚴重不良事件未主動報告的科室將取消年終評先樹優資格。貳醫療安全（不良）醫療安全（不良）事件報告意義事件報告意義醫療安全（不良）事件報告意義醫療安全（不良）事件報告意義貳貳隱藏水里的隱藏水里的八分之七八分之七隱患事件警訊事件警告事件不良后果事件我們的工作我們的工作醫療安全（不良）事件報告意義醫療安全（不良）事件報告意義貳貳 通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，可有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全。可有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全。 不良事件的全面報告，有利于發現醫院安全系統不良

9、事件的全面報告，有利于發現醫院安全系統存在的不足，提高醫院系統安全水平，促進醫院存在的不足，提高醫院系統安全水平，促進醫院及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。 不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。叁醫療安全（不良）醫療安全（不良）事件報告現狀事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀叁叁1.不良事件不理解不良事件不理解2.報告意識差報告意識差 3.數量少質量低數量少質量低（一）我院目前醫

10、療安全（不良）事件報告現狀（一）我院目前醫療安全（不良）事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀叁叁（二）影響因素（二）影響因素1.報告者害怕承擔責任2.缺乏報告意識3.缺乏對報告系統的了解4.害怕被同事誤解5.害怕被處罰6.缺乏對醫療不良事件的辨別能力7.對不良事件上報意義不理解，認識不到位醫療安全（不良）事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀叁叁1、術中呼吸末二氧化碳逐漸升高，急查動脈血氣分析二氧化碳分壓87mmHg.2、患者診斷為“急性胰腺炎、肝功能損害”，ALT619IU/L，AST1186IU/L。經治療患者病情好轉，化驗提示肝功能大致正常。建議行肝膽M

11、R檢查以進一步明確肝功損害原因，患者及其家屬要求出院，遂辦理出院。處理出院醫囑后患者及其家屬又同意檢查，要求繼續住院。遂撤銷出院醫囑，繼續行肝膽MR平掃檢查。（三）幾個報告實例（三）幾個報告實例（及時撤銷出院醫囑，未對患者的治療造成影響，未增加（及時撤銷出院醫囑，未對患者的治療造成影響，未增加患者的住院費用。）患者的住院費用。）醫療安全（不良）事件報告現狀醫療安全（不良）事件報告現狀叁叁3、患者因陰道流液伴輕微下腹陣痛2小時于2015-04-05 04:11入院。入院后于2015.04.05行剖宮產術，手術順利，術中出血不多。于2015-04-05夜間開始出現腰痛，經對癥處理后好轉，于2015

12、-04-06出現休克，轉重癥醫學科治療，行彩超檢查及CT檢查，多學科會診后行急癥剖腹探查，術中見腎血管破裂，結扎血管并行腹膜后血腫清除術，術后呼吸機輔助通氣，鞏固原有治療，順利撤機拔管。于2015-04-11病情平穩，轉產科繼續治療?；颊叻祷夭》亢罄^續對癥治療，因患者腹膜后引流量多，行引流液肌酐尿素氮檢查，結果極高，與尿液結果接近，行泌尿系統水成像結果示：1、左腎血管破裂術后表現，左腎周積液、左腎周圍造影劑外滲。 2、剖宮產術后表現。 3、雙肺炎癥、雙側胸腔積液、雙側胸膜肥厚。進一步逆行腎盂輸尿管造影、膀胱鏡檢查術、腹部平片等檢查，結果示：1、左腎顯影不良、左腎區片狀致密影。 2、腸脹氣。經泌尿外科醫師會診后建議轉泌尿外科手術治療，患者及家屬理解病情，同意轉科繼續治療 ，患者腎血管破裂修補術后存在尿外滲，需要急診行輸尿管鏡下左側輸尿管雙丁管置入術，2015-04-15急癥行輸尿管鏡下左側輸尿管雙丁管置入術，術中由于輸尿管迂曲明顯，放置雙丁管失敗，遂該為開放手術置入雙丁管，手術順利。科室上報級別：科室上