1、脾動脈門靜脈吻合聯(lián)合完全門體分流對犬門脈高壓癥的治療觀察                   作者：曹罡楊文彬黎一鳴秦兆寅 【摘要】  目的 為評估門靜脈脾動脈化對門脈高壓癥的治療效果，對絲線栓塞性門脈高壓模型犬進行脾動脈門靜脈吻合聯(lián)合完全門體分流(PACS術)，并觀察治療效果。方法 對門脈高壓犬采用脾切除、門靜脈(入肝段)脾動脈吻合、門靜脈(遠肝段)腔靜脈吻合。測定入肝門脈、入下腔門脈血流、壓力；門靜脈、腸系膜上靜

2、脈的內徑、最大血流速度、血流方向；觀察手術前后肝功能變化，肝臟蛋白質合成變化。結果 術后向肝門脈流量(PVF)上升至原來的180%，向肝門靜脈壓(PVP)上升至原來的196%，門靜脈入下腔門脈血流量增至原先的130%，而壓力降至原來的45.5%，均具有極為顯著的統(tǒng)計學差異(P0.01)。術后3周末肝功能指標和蛋白合成與術前比較，改變不明顯，無統(tǒng)計學差異。結論 PACS手術成功率較高，術后死亡率低，可同時提高入肝血流和降低側支壓力，是一種值得嘗試和進一步研究的新手術方法。 【關鍵詞】  門脈高壓癥；治療；門靜脈動脈化；犬The therapeutic effects of portal

3、 aterialization andcomplete shunt in portal hypertension dogsABSTRACT: Objective  In order to investigate the therapeutic effects of portal arterialization for portal hypertension, portal arterialization and complete shunt (PACS) was applied in canine model of portal hypertension, which was mad

4、e by thread embolization within the portal vein. Methods  A splenectomy, splenic artery and upper portal vein anastomosis, and a complete portalcaval shunt were performed on portal hypertension dogs. The blood pressure and flow of the portal vein including that towards the liver and towards the

5、 vena cava were observed. Results  The postoperative hepatic inflow, PVF, increased to 180% of the former while PVP increased to 196%; the cavalinflow PVF increased to 130% of the former while PVP decreased to 45.5%. Significant difference existed (P0.01). The hepatic function changed little af

6、ter the operation without any statistic difference. Conclusion  PACS can significantly increase the hepatic inflow and decrease the blood pressure of the portal system with a satisfactory dog survival. It may be a worthy attempt in the treatment of portal hypertension and needs more research wo

7、rk.KEY WORDS: portal hypertension; treatment; portal arterialization; dog治療肝硬化門脈高壓面臨同時解決兩個難點：肝臟供血不足及側支循環(huán)壓力再次升高。為了在提高門脈高壓患者入肝血流量的同時降低側支壓力，我們設計了門靜脈動脈化+門腔完全分流(portal arterialization and compelete shunt, PACS手術)，并應用此方法對門脈高壓模型犬進行治療，以觀察該方案的可行性、安全性和治療效果。1  材料與方法   選取健康成年雜種犬12只，制備絲線栓塞性門脈高壓模型，

8、制模前確認肝臟、胃無病變。1.1  絲線栓塞法制備犬門脈高壓模型1  取右上腹直切口，暴露肝門。自門靜脈鞘內解剖門脈支左右分支處。注射器接細輸液管一根，長約7cm，連同生理鹽水吸入7號絲線一根，長約20cm。距門脈分支下方約0.5cm處，于門脈前壁刺口，插入細輸液管向上經(jīng)門脈右支探至不可進入為止，注射絲線同時緩慢退出輸液管，線尾留置刺口外。同法處理門脈左支后，一針縫合刺口，并結扎固定二絲線線尾。術后常規(guī)飼養(yǎng)動物3周。1.2  儀器及檢測方法  采用美國HDI3000彩色多普勒復合裝置，具有定位、血流測量和圖像分析功能。門脈高壓犬禁食12h，硫噴妥鈉麻醉后

9、，仰臥固定。探頭頻率3.5MHz，取樣容積直徑2mm，多普勒聲束與血管長軸夾角小于60°。測量門靜脈和腸系膜上靜脈的內徑(D)、最大血流速度(Vmax)、血流方向、門靜脈側支循環(huán)和血栓形成的情況等。將測得的最大血流速度(Vmax)換算為平均血流速度(Vmean),Vmean=0.57Vmax，計算每分鐘血流量(F)。對全部門脈高壓犬術前1周測定并記錄門靜脈流量，術中測定并記錄門脈壓；術后3周末測定入肝門靜脈流量、入下腔靜脈的門靜脈流量，開腹手術測定入肝門靜脈壓、入下腔靜脈門靜脈壓。術前及術后3周末測定并比較肝功能指標。1.3  PACS手術(門靜脈動脈化+門腔完全分流)&#

10、160; 對PACS組12只犬實施PACS手術：即脾切除、門靜脈動脈化+門腔完全分流術。切除脾臟，自側支水平之上橫斷門靜脈并結扎遠肝端，近肝端行脾動脈門靜脈對端吻合，同時行腸系膜上靜脈與下腔靜脈側側吻合。對脾動脈行血管外雙彈力環(huán)限制流量，確保肝臟無超灌注。術中有創(chuàng)測定基礎門脈壓、PACS完成后測向肝門脈壓及遠肝門脈壓(圖1)。圖1  門靜脈脾靜脈吻合+門腔完全分流示意圖（略）Fig.1 Illustration of portal arterialization and complete shunt1.4  統(tǒng)計學分析  數(shù)據(jù)結果以(±s)表示，采用SP

11、SS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學分析采用t檢驗、方差分析、q檢驗。以P0.05為有顯著性差異，以P0.01為有極顯著性差異。2  結果2.1  PACS手術后門脈血流的檢測  PACS手術相對于傳統(tǒng)手術較為復雜，手術難度略高，手術死亡率1/12。完成全部血管吻合后，肝臟明顯充血增大，胃底曲張血管明顯變細，實驗犬生命體征正常。術后存活良好，全部實驗犬3周存活率9/11。手術完成即刻，門靜脈入肝流量(PVF)顯著上升，約為原先的194%；入肝門靜脈壓力(PVP)亦顯著提升，升至原來的202%；門靜脈入下腔門脈血流量亦較前有明顯上升，流量升高至原先的126%；而

12、門靜脈入下腔門脈壓力則明顯降低，達到接近腔靜脈壓力水平，約為原先的53.2%；術后3周末PVF仍保持相似高入肝流量水平，仍為術前的180%；入肝PVP亦保持高壓灌注狀態(tài)，約為原先的196%；門靜脈入下腔門脈血流量亦保持高流量狀態(tài)，流量為原先的130%；門靜脈入下腔門脈壓力保持低壓，約為原先的45.5%(表1、2)。         表1  PASC手術對PVF的影響（略）Table 1  The therapeutic effects of PACS in PVF before and afte

13、r the operation*P0.05, *P0.01 vs. preoperative PVF表2  PASC手術對PVP的影響（略）Table 2  The therapeutic effects of PACS in PVP before and after the operation*P0.05, *P0.01 vs. preoperative PVP2.2  PACS手術對肝功能的影響  PACS術前門脈高壓模型犬的肝功能指標與PACS手術后3周末存活犬的肝功能指標相比較無顯著性差異(表3)。表3  PACS手術對肝功能的影響（略

14、）Table 3  Hepatic function before and after PACS3  討論   門脈高壓癥患者的側支高壓狀態(tài)及向肝血流減少用傳統(tǒng)外科治療方法無法同時解決。為防止側支高壓所致的出血并同時提高入肝血流，我們曾經(jīng)嘗試門靜脈血泵試驗性治療，但導管接合的不穩(wěn)定以及管道內血栓的問題始終沒有良好的解決方案。   因此我們選擇并應用體內的動力源，在切除脾臟之后，選擇脾動脈與門靜脈的動靜脈吻合，解決了提高門脈流量的問題。為了保持門脈系統(tǒng)的回流完整性，我們將門靜脈遠端與下腔靜脈行側一側吻合原來門靜脈系統(tǒng)血流全部引入體循環(huán)之

15、中。由于動脈壓門脈壓、門脈壓腔靜脈壓，此種完全門體分流大大降低了側支壓力，最終達到提高入肝血流的同時降低門脈側支壓力的效果。3.1  PACS手術的門脈血流的改善  PACS手術完成了脾靜脈和門靜脈的對端吻合，門靜脈入肝壓力和入肝血流量明顯升高；同時，完全的門腔分流明顯緩解了門脈系統(tǒng)高壓狀態(tài)，大幅度降低了側支壓力，可清晰檢測到腸系膜上靜脈血流增加。全部血管通路改建完成之后，肝臟明顯增大，顏色變紅，術后飼養(yǎng)過程中生命體征、生命活動完全正常。本實驗結果均表明達到上述效果。3.2  PACS手術對肝功能無明顯影響  主要原因是采用的模型犬并非肝硬化動物模型，而

16、是絲線栓塞的門脈高壓模型。因此，PACS手術前，模型犬的肝功能各項指標基本正常。PACS術后3周末，雖然存活的實驗犬肝功能沒有顯著性改變，但是亦沒有顯著性下降。我們將選取肝硬化模型進一步研究PACS手術對肝功能的影響。   門靜脈動脈化+門腔完全分流的手術方法的提出和實驗結果給了我們指導45。從治療思路上改變了門靜脈高壓癥的治療術式。誠然，目前公認的肝移植方法仍然是肝硬化、門脈高壓治療的優(yōu)勢選擇。然而，PACS術在手術復雜性、費用經(jīng)濟性、病例適應性方面具有很大的優(yōu)勢。此實驗僅僅對手術之后的短期治療、存活效果進行了初步的研究和評價，這樣的血流通路重建不僅從根本上改變了入肝的血

17、流性質，同時也改變了體循環(huán)內部的血液成分。這種新的內環(huán)境的變化對機體的長期影響，對其他臟器結構和功能存在的危險等，急需進一步深入研究。【參考文獻】  1曹罡，劉清峰，劉效恭. 搏動性門靜脈血泵治療門靜脈高壓癥的實驗研究 J. 中華肝膽外科雜志, 2002, 8(12):745748.PanZ, Wu XJ, Li JS, et al. Function hepatic flow in patients with liver cirrhosis J. World Gastroenterol, 2004,10:918920.Neelamekam TK, Geoghegan JG, Kenny GN, et al. Delayed correction of portal hypertension after portal vein conduit arterialization in liver transplan