1、 醫院感染管理核心制度一、醫院感染管理制度1、根據中華人民共和國傳染病防治法、衛生部醫院感染管理規范（試行）、衛生部消毒技術規范制定醫院感染管理制度。2、醫院感染管理工作在業務副院長領導下，由醫院感染管理委員會負責制定全院醫院感染控制規劃、管理制度，醫院感染管理辦公室負責組織實施。各科室（部門）醫院感染管理小組負責落實。3、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理制度，不斷的提高對醫院感染的認識，有效地預防與控制醫院感染的發生，杜絕醫院感染暴發事件流行。4、各科室（部門）應認真執地醫院感染管理規范（試行）中的各項管理措施，按要求進行監測，資料保存完整。5、醫務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無

2、菌技術、隔離技術，不得違反操作規程，不得隨意簡化和變更操作程序。6、醫院對各科室（部門）醫院感染管理落實情況進行定期和不定期監測、監督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。7、醫院醫療范圍的建筑設施應符合衛生學標準，新建或改建工程應經醫院感染管理委員公審定后方可施工。8、對違反醫院感染管理制度（規定）而造成不良后果者，視情節輕重予以教育或嚴肅處理，情節惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規追究相應責任。 二、醫院感染發病率監測制度 1、認真執行醫院感染病例上報的有關規定，降低醫院感染發病率、漏報率，杜絕醫院感染的暴發流行。2、臨床科室醫院感染管理人員，對醫院感染可疑病例，可能存在

3、感染的環節進行監督，并采取有效地防治措施。3、各臨床科室醫師應按照衛生部頒布的醫院感染的分類及診斷標準，對所經治的病人實施主動而連續的監測。4、對疑似和確診的醫院感染病例，留取臨床標本，進行實驗室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。5、對已確診的醫院感染病例，經管醫師必須填寫醫院感染病例登記表，要求項目填寫齊全，字跡清楚，由醫院感染管理辦公室統一回收；病人出院后應在出院病歷首頁“醫院感染”欄內，如實填寫。6、醫院感染管理專（兼）職人員應定期和不定期的深入高危科室，對高危人群實施前瞻性監測。7、一旦有醫院感染暴發流行的趨勢，科室應立即上報不得隱瞞，醫院感染管理辦公室

4、負責組織人員進行調查、采樣，迅速采取有效的措施。8、醫院感染管理辦公室根據醫院感染病例登記表和前瞻性監測資料，每月對全院醫院感染發病率、各科室發病率、感染部位發病率進行統計，每季定期對上述各項監督資料及感染高危科室、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。  三、消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度根據醫院感染管理規范要求，按照消毒技術規范方法，對醫院消毒滅菌效果及環境衛生學進行經常地定期監測。(一)壓力蒸汽滅菌程序監測1、每鍋應進行工藝監測，并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監測，膠帶上應標

5、明滅菌日期，責任人；包內應用化學指示卡作包裹控制監測；預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次BD試驗，作為設備控制監測。3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監測，生物指示劑應置于物品包裹的中心部位，新設備啟用前或維修后均應監測。4、監測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛生部批準并有衛生許可證的規定產品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規定的有效期。(二)環氧乙烷氣體滅菌程序監測1、經環氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶，膠帶上應注明滅菌日期、責任人，包內應用化學指示卡監測。2、每月進行一次生物指示監測。(三)紫外線燈管強度監測1、每半年對紫外線燈管強度進行監

6、測，新燈管應90uw/cm2，舊燈管應70uw/cm2，70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。2、室內紫外線消毒每立米1.5w，照射時間30分鐘。3、每次紫外線消毒后，應逐項填寫在統一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計使用時間不得超過1000小時。(四)其它監測1、特殊保潔區域應每月對空氣、物體表面、醫務人員手指的消毒效果進行監測驗，其細菌菌落總數應達到部頒標準。2、每月對使用中的化學消毒液、無菌器械保存液進行一次監測，使用中的化學消毒液細菌含量100cfu/ml，無菌器械保存液不得檢出任何微生物。3、每月對無菌物品，常規醫療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體組織的醫療物品、器械不得檢出

7、任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應，200cfu/100cm2(g)。4、輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監測，結果必須陰性。5、每月對透析液進水及出水進行一次監測，細菌數應分別200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現嚴重感染病例時，應對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進和監測。（五）所有監測結果都應符合質控標準，并有原始資料及記錄。（六）對不能達標的項目，科室應及時查找原因，改進措施，繼續監測至合格。（七）醫院感染管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環境衛生學進行現場采樣監測

8、，綜合分析后反饋臨床科室，指導工作。（八）對監測中發現的各種危險因素，科室不得隱瞞，應迅速報告醫院感染管理辦公室，以便及時采取有效控制措施。（九）各種消毒滅菌設備應定人保管，定時檢修，一年不得少于一次。四、消毒藥械的管理制度1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監督管理。2、醫院感染管理辦公室具體負責對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用管理及回收處理進行監督。并對購入的產品進行質量監測。3、醫院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監督管理部門頒發的生產企業許可證、產品注冊證。4、每次購置，必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證，消毒日期、出廠

9、日期和有效期。5、建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產品名稱、數量、規格、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛生許可證號，有效期限及供需雙方經辦人姓名等。6、對進購的一次性輸、注器應嚴格保管，超過滅菌有效期應立即停止使用，使用時若發生熱原反應、感染及有關醫療事件，科室必須嚴格登記時間、臨床表現、結局及一次性輸注器的生產單位、日期批號等，并及時上報醫院感染管理辦公室。7、醫院自制消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。8、臨床科室應準確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效

10、果的因素等。發現問題及時報告醫院感染管理辦公室和藥劑科。 五、抗感染藥物管理制度 1、遵守衛生部醫院感染管理規范中有關“合理應用抗感染藥物原則”。2、科內抗感染藥物使用率力爭控制在50%以下。3、限制無指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內。4、應用抗感染藥物治療前，先留取細菌培養標本，在治療用藥的病例中細菌培養送檢率達到70%以上。5、認真執行抗感染藥物分線、分級使用管理。6、檢驗科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，為臨床合理用藥提供依據。7、開展本院抗感染藥物細菌耐藥性監測，每年一次向臨床公布細菌耐藥菌譜。六、消毒隔離制度1、各種無菌操作前手，或用

11、消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2、進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規程，各種無菌物品的放置處理應嚴格執行無菌原則。3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。4、治療室、換藥室每日12次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養一次。5、無菌治療巾4小時更換一次。6、開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責任人，使用時間不得超過2小時。7、治療室內明確區分無菌物品存放區、清潔區、相對污染區，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥

12、保存。浸泡液每周二、五更換。9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10、遇有特殊感染的病人，應嚴格執行標準預防措施，進行嚴密隔離。病室內器械、被服等都進行特殊消毒處理。11、傳染病人入院按常規隔離，疑為傳染病者應隔離觀察，普通病區發現傳染病時應及時轉科和轉院，傳染病人轉科和轉院后應嚴格終末消毒處理。12、病人出院后嚴格進行床單消毒處理。七、醫療廢物管理制度為進一步加強我院對醫療廢物的安全管理，杜絕醫療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預防和控制醫院感染的發生及暴發、保護環境，保障人體健康。根據上級文件精神，特制定醫療廢物管理制度，再印發給你們。請認真組織學習，

13、遵照執行。1. 依據中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國固體廢物污染環境的防治法及醫療廢物管理條例的要求，各科室加強對醫療廢物規范管理，并制定相關制度及措施。2. 醫療感染科及各科質控小組成員，負責檢查、督促各科室醫療廢物的管理工作及執行情況，切實履行職責。防止醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染的事故發生。3. 各科室必須建立定點定人回收制度，設專人負責定點收集。懼的醫療廢物送到處置中心或指定場所。由醫療廢物處置單位集中統一處置，嚴防人為流失，如發生醫療廢物流失、泄露、擴散應立即上報有關部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫療廢物管理登記資料和文字記錄。4.&

14、#160;對從事醫療廢物管理人員和相關工作人員，進行相關法律和專業技術安全防護以及緊急處理等知識的培訓，配備必要的防護用品，并定期身體檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。5. 禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物。禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責任。6. 醫療廢物暫貯存的時間不得超過48小時，暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。7. 使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物應當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應當及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填

15、埋。8. 各類醫療廢物不得混合收集，請參照執行醫療衛生機構醫療廢物管理辦法。八、一次性使用無菌醫療用品的管理制度1. 醫院所用的一次性滅菌醫療用品必須由藥劑科統一集體采購，各科室不得自行購入。2. 醫院采購一次性無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部分頒發的有效證件（五證齊全）的經營企業購進合格產品。3. 每次購置、采購部門必須進行質量驗收。訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。4. 

16、;藥劑科應專人負責，建立登記帳冊，記錄每一次到貨時間、生產廠家、產品名稱、數量、規格、產品批號、滅菌日期、有效期、供需經辦人姓名，按有效期的先后順序使用。5. 物品存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上（距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米）。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發至使用科室。科室使用前應檢查包裝有無破損、失效等問題。6. 各科室使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細記錄，若發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用。一旦發生上述問題，立即報告醫院感染管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。7. 各科室應建立使用帳本，專

17、人認領，專人保管，記錄領進、使用情況，庫存數量、庫存量應小于領用量10%，每月總結一次，供應室應登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數量及各科回收情況，嚴格發放手續，實行以舊換新的方法。保證發放和回收的數目相等，一次性無菌醫療用品必須一人一用。8. 一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒毀形，按有關文件制度規定進行無害化處理。嚴禁重復使用和回流市場。嚴禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴禁使用超過有效期的一次性醫療用品。嚴禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫療用品。嚴禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責任。9. 醫院感染科履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回

18、收處理監督檢查職責。 九、手衛生管理制度1、 手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。2、全院必須配備合格的洗手與衛生手消毒設施。1) 設置流動水洗手，  2) 重點部門如 ICU、手術室、新生兒室、供應室應配備非手觸式水龍頭，3) 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。4) 應配備干手物品或設施，避免二次污染，5) 應配備合格的速干手消毒劑。  3、手術室配備

19、合格的外科手消毒設施，    1) 配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天清潔與消毒。   2) 配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用  3) 配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。4) 手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。5) 配備干手物品，醫用擦手紙應滅菌后使用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒 6、配備計時裝置。 4、全體醫務人員應遵循洗手

20、與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。 5、手術室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項6、感染管理科每月對重點部門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測，當懷疑醫院感染暴發與 醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的監測。  7、感染管理科至少每2年開展一次手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛 生方法，保障洗手和手消毒的效果。 8、感染管理科每月對醫務人員手衛生及設備進行監督檢查，提高手衛生依從性。  9、手消毒效果應達到相應要求：衛生手消毒，監測的細菌菌落數應10cfu

21、/cm2。外科手消毒，監測的細菌菌落數應5cfu/cm2。10、本制度適用于全院各臨床醫技科室。附：不同環境下的手合格標準為： 類和類區 域5cfu/cm2； 類區域10cfu/cm2； 類區域15cfu/cm2；  且未檢出致病微生物。 十、多重耐藥菌醫院感染預防控制制度            多重耐藥菌（MDRO ）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥的鮑氏

22、不動桿菌MDR（PDR）AB、銅綠假單胞菌MDR（PDR）PA和其他腸桿菌科細菌等，加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，能有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全。有關預防控制制度如下：    1、多重耐藥菌的監測、診斷與報告1) 診斷主要依賴于病原微生物的檢驗結果。臨床科室應及時送檢相應的病原學標本，及時發現、早期診斷。 2) 微生物實驗室 檢測到多重耐藥菌株，應及時發出書面報告，在報告單上蓋上“多重耐藥菌株，請隔離”的紅章，同時電話通知所在科室及醫院感染管理科。  3) 臨床科室接到“多重耐藥

23、菌株”的報告后，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫院感染的，必須在24 小時內填卡上報醫院感染管理科。4) 醫院感染管理科進行有關流行病學調查，當發現有多重耐藥菌株醫院感染暴發或流行可能時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置。5) 微生物實驗室必須加強對多重耐藥菌的監測，每半年向全院公布細菌耐藥性監測分析。  6) 醫院感染管理科每季對醫院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室反饋。  2、多重耐藥菌醫院感染的預防和控制（1）嚴格實施消毒隔離措施  1) 首選單間隔離（如V

24、RSA），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置  導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。2) 病員一覽表有接觸隔離標識；設置隔離病房時，應在門上掛接觸隔離標識，防止無關人員進入；進行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識；當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。  3) 減少人員出入，如VRSA 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，包括護工和保潔工。  4) 嚴格遵循手衛生規范，接觸患者前后及周圍環境后、摘脫手套后、應立即洗手和/或衛生手消毒。5) 嚴格執行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產生氣溶膠的操作時，應戴標準外科口罩和防護鏡或防護面罩。 6) 加強診療環境的衛生管