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文檔簡介

1、出院小結PDCA醫務科2018.08.13一、一、P P （一）現狀現狀: :缺陷類別醫務科5-7月歸檔病歷質控分析歸檔病歷內容時間序號項目分類5月6月7月1基本要求0252病案首頁0183入院記錄2134乙級丙級病歷0005病程記錄31116出院記錄38137輔助檢查21118醫囑0019知情同意729小計171661 一、P P（一）（一）現狀現狀: :出院記錄缺陷類別出院記錄缺陷類別 序號出院記錄5月6月7月1缺出院（或死亡）記錄0002首頁“主要診斷”與“出院診斷”不一致1013出院小結的“第一診斷的重要檢查”與“主要化驗及輔助檢查結果”脫節0104“診療經過”未注明住院期間的“主要用

2、藥及治療措施”024 45“出院醫囑”未注明“出院帶藥”1426未注明“隨診時間與注意事項”116 6小計3813 一、P P( (二）二）原因和影響因素原因和影響因素 一、P P（三）、三）、主要影響因素主要影響因素 1、缺乏統一標準 2、對出院記錄書寫質量控制檢查要點不清 3、訓練不足 一、P P（四）四）制定改善質量的措施 what: 改進出院記錄質量 where:在中聯系統制作模板（出院記錄），2014病歷書寫基本規范為藍本。 who: 醫師按時、按照標準完成，質控按要點查檢。 when：2018年8月16日之后的出院記錄，按要求執行。初期三個月為一個階段。 why: 出院記錄，是患者

3、住院診療情況的總結，回溯載體，復診的依據。 是客觀依據，規避風險。 how: 按照標準，反復訓練，查檢督促。二、D 制定模板、標準、明確查檢要點、執行、訓練出院記錄查檢查要點備注入院情況主訴 簡要病史 主要體征 有意義輔助檢查，支持主要診斷 診療經過記錄病情變化轉軌有意義輔檢檢查要點具體治療手段治療中不良反應或者并發癥存在的問題出院診斷正確規范全面主次清晰出院情況出院時狀態各診斷治療結果轉院注明原因出院醫囑繼續治療復診時限注意事項（腫瘤患者放化療安排）1、藥名1、指定復診時間1、復查時檢查項目1、規定時間2、劑量2、隨訪要求2、康復指導2、明確治療方式3、服法3、生活、工作注意事項4、療程期限三、C 1、檢查計劃的執行效果 2、檢查出院記錄質量改進

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