1、精選優質文檔-傾情為你奉上作業許可證清單1、用火作業許可證2、進入受限空間作業許可證3、臨時用電作業許可證4、高處作業許可證5、破土作業許可證6、盲板抽堵作業證7、吊裝安全作業證8、占道斷路許可證9、設備檢修安全作業證10、其它危險性作業證動火作業許可證（存根）編號申請單位/部門申請人動火地點動火前采樣分析人動火方式簽發動火人：動火作業負責人監火人用火時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分動火作業許可證編號申請單位/部門申請人動火地點動火分析時間年月日時動火方式采樣地點動火人（簽字）：分析數據分析人（簽字）動火作業負責人（簽字）監火人（簽字）用火時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時

2、分序號用 火 主 要 安 全 措 施確認人1用火設備內部構件清理干凈，蒸、熏、汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊隔離3用火點周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區內用火點同一圍堰內和防火間距內的其它罐不得進行脫水作業5高處作業應采取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10m9現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把戲，石棉布（ ）塊10其他安全措施申請用

3、火部門意見儲運部意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期： 動火前，崗位當班班長驗票簽字：年月日時驗收結果： 簽名：日期：作業結束經驗收后本作業單交安保部 進入受限空間作業許可證（存根）編號申請單位部門申請人受限空間名稱原有介質危害識別主要危險因素檢修作業內容作 業 人監 護 人采樣分析人作業時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分.進入受限空間作業許可證編號申請單位部門申請人受限空間名稱原有介質危害識別主要危險因素檢修作業內容作 業 人監 護 人受限空間所在部門負責人作業時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分采樣分析數據分析項目氧含量可燃氣有毒氣

4、分析人分析結果采樣時間序號主 要 安 全 措 施確認人1作業前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3設備經過置換、吹掃、清洗、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩帶空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護6檢查受限空間內部，具備作業條件，清罐時應用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚受限空間內存

5、在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等10作業監護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補充措施作業單位/部門負責人意見安保部意見領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：作業結束經驗收后本作業單交安保部臨時用電作業許可證（存根）編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分臨時用電作業許可證編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間年 月 日 時 分至

6、年 月 日 時 分危險識別序號主 要 安 全 措 施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5m,道路不低于5m5暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7m6現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施7臨時用電設施安有漏電保護器、移動工具、手持工具應一機一閘一保護8用電設備、線路容量、負荷符合要求9其他補充安全措施申請用電部門意見供電主管部門意見儲運部意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：

7、日期： 驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時 作業結束經驗收后本作業單交安保部高處作業許可證（存根）編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）工程名稱作業地點作業內容作業單位部門作業負責人作業高度作業人數作業類別監護人（簽字）作業人作業時間年 月 日 時 至年 月 日 時高處作業許可證編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）工程名稱作業地點作業內容作業單位部門作業負責人作業高度作業人數作業類別監護人（簽字）作業人危害識別監護人職責檢查安全措施是否完全落實到位，并做好監護。作業時間年 月 日 時 至年 月 日 時序號主 要 安 全 措 施確認人1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求

8、3作業人員佩戴安全帶4作業人員攜帶有工具袋5作業人員佩戴 A、過濾式呼吸器；B、空氣式呼吸器6現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程7垂直分層作業中間有隔離設施8梯子或繩梯符合安全規程規定9在石棉瓦等不承重物上作業應搭設并站在固定承重板上10高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130m以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具12補充措施：作業單位部門負責人意見設備部意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時作業結束經驗收后本作業單交安保部破土作業許可證（存根）編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）施工作業單位施工作業地

9、點動土項目負責人電源接入點電 壓動土方式動土面積動土深度危害識別施工作業時間年 月 日 時至年 月 日破土作業許可證編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）施工作業單位施工作業地點動土項目負責人電源接入點電 壓作業內容附簡圖動土方式動土面積動土深度危害識別施工作業時間年 月 日 時至年 月 日序號主 要 安 全 措 施確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確定，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業已報：交通、消防、調度、安全監督管理部門8人員

10、進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子；B、修坡道9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀10作業現場夜間有充足照明：A、普通燈；B、防焊燈11作業人員必須佩帶防護器具12補充措施：施工作業負責人意見設備部負責人意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時 分 作業結束經驗收后本作業單交安保部盲板抽堵作業證（存根）編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）設備管線、名稱介質監護人作業負責人作業人員：作業時間年月日時至年月日時盲板抽堵作業證編 號申請作業單位/部門申請人（簽字）設備管線、名稱介質溫度壓力盲板作業時間作業負責人材質規

11、格編號堵抽堵（裝）抽（拆）監護人（簽字）：盲板抽堵風險分析：分析人（簽字）：年月日盲板位置圖，只允許拆裝圖中所示盲板：編制人（簽字）：年月日抽堵盲板主要安全措施：是否不適用1、選擇的盲板是否符合要求；2、拆裝人員是否知道管線或設備內的物料性質3、與拆裝盲板管線相連的設備管線閥門是否關閉4、管道、設備是否已經泄壓5、管道、設備泄壓應緩慢6、松動螺栓應緩慢進行，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等，在易燃易爆場所作業時，作業現場30米內不能有動火作業，工作照明使用防爆燈具7、設備及管線內的物料是否已經排液、置換干凈8、個人防護用品是否已經佩戴齊全補充安全措施：作業單位/部門確認意見：負責人（簽字）：年月日時

12、安保部審批意見：批準人（簽字）：年月日時驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時 分作業結束經驗收后本作業單交安保部吊裝安全作業證（存根）編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）吊裝地點特殊工種作業證號作業負責指揮（簽字）作業人員安全監護人（簽字）作業時間年 月 日 時至年 月 日 時吊裝安全作業證編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）吊裝地點特殊工種作業證號作業負責指揮（簽字）作業人員安全監護人（簽字）作業時間年 月 日 時至年 月 日 時危害辯別1、吊車傾翻2、高空墜落3、高空落物傷人4、觸電、氣瓶爆炸傷人5、吊裝設備名稱履帶吊車 輪胎吊車橋式吊車或 其他起重設備吊裝作業級別一級吊裝作業（

13、吊裝重物的重量80噸）二級吊裝作業（吊裝重物的重量40噸至80噸）三級吊裝作業（吊裝重物的重量40噸）被吊裝物品名稱及吊裝作業內容：吊裝風險分析是否1、吊裝作業人員必須持有特殊工種作業證2、吊裝重量大于等于40噸的物體和土建工程主體結構，應編制吊裝施工方案3、吊裝作業前，應預先在吊裝現場設置安全警戒標志并設專人監護，非施工人員禁止入內4、吊裝作業中，夜間應有足夠的照明，室外作業遇到大雪、暴雨、大霧及六級以上大風時，應停止作業5、未經批準不得利用管道、管架、電桿、機電設備等做吊裝錨點6、任何人不得隨同吊裝重物或吊裝機械升降7、吊裝作業時，必須按規定負荷進行吊裝，吊具、索具經計算選擇使用，嚴禁超負

14、荷運行8、懸吊重物下方嚴禁站人、通行和工作補充安全措施：作業單位/部門確認意見：負責人（簽字）：年月日時安保部意見設備部負責人意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時 分作業結束經驗收后本作業單交安保部占道斷路許可證（存根）編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）斷路原因斷路地點斷路時間年 月 日時至年 月 日時占道斷路許可證編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）斷路原因斷路地點斷路時間年 月 日時至年 月 日時占道斷路地段所在位置草圖繪圖人（簽字）：年 月 日占道斷路時所采取的安全措施： 申請單位負責人（簽字）： 年 月 日危害辨識：現

15、場負責人（簽字）： 年 月 日占道斷路后施工單位部門采取的安全措施：施工單位部門負責人：（簽字） 年 月 日 儲運部負責人意見設備部負責人意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時 作業結束經驗收后本作業單交安保部設備檢修安全作業證（存根）編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）檢修設備名稱：現場檢修負責人現場安全監護人現場檢修人員：檢修時間年 月 日 時 至 年 月 日 時 .設備檢修安全作業證編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）檢修設備名稱：現場檢修負責人（簽字）現場安全監護人（簽字）現場檢修人員：特殊工種作業證號：檢修時間年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分檢修內容：危害識別：設備交出安全措施： 設備交出負責人（簽字）： 年 月 日檢修安全措施： 檢修項目負責人（簽字）： 年 月 日儲運部負責人意見設備部負責人意見安保部意見公司領導審批意見簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：驗收結果：簽名：完工驗收： 年 月 日 時作業結束經驗收后本作業單交安保部其他危險性作業證（存根）編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）作業內容：現場負責人現場安全監護人現場作業人員：作業時間年 月 日 時 至 年 月 日 時 .其他危險性作業證編號 申請作業單位/部門申請人（簽字）作業