1、食品經營許可申請書模板名 稱：申請日期：127填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以 “無 ” 字填寫。二、本申請書所稱“ 申請人 ” 是指申請食品流通許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。3、 本申請書內所稱負責人包括： 企業法人的法定代表人； 個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4、 主體類型按照申請注冊登記的企業類型或個體工商戶、 農民專業合作社填寫。 包括：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，

2、個人獨資企業，合伙企業，其他企業，港、澳、臺商投資企業，外商投資企業，個體工商戶，農民專業合作社。五、填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號或房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。六、申請人自愿選擇食品經營方式和經營項目，并在 口中打，經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。七、經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交

3、賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件。將住宅改變為經營性用房的，屬城鎮房屋的，還應提交所在地居民委員會（或業主委員會）出具的有利害關系的業主同意將住宅改變為經營性用房的證明文件。八、如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。食品流通許可申請表名稱經營場所省（區、市）市（地、區）縣負責人聯系電話-固定電話 手機主體類型經營囿枳平方米正本數量1（份）傳真電話副本數量（份）E-mail郵政編碼許可范圍經營方式：1、批發口2 、零售口3 、批發兼零售口經營項目：1、預包裝食品口2、散裝食品口3、預包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口5、乳制品（

4、不含嬰幼兒配方乳粉）口6、其他口開戶行銀行開戶名銀行賬號本單位（本人）承諾申請流通許可證所提交材料真實肩效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日不屬于被限定人員的聲明中請人 身份證號碼,不屬于食品流通許可證管理辦法第三十三條規定的在1年、3年或5年內不得再次申請食品流通許可證的情形。無違反食品安全法規定聘用不得從事食品經營管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！法人代表人或負責人（業主）簽名（蓋章）：年 月 日食品安全管理員信息表姓名性 別文化程度一寸近期 免冠照片單位名稱健康情況專/兼職專職口兼職岡位身份證號聯系電話培訓內容(1)中華人

5、民共和國食品安全法(2)中華人民共和國食品安全法實施條例(3)國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定(4)國家工商總局流通環節食品安全監督管理辦法(5)國家工商總局食品流通許可證管理辦法(6)山東省工商局食品流通許可證暫行管理辦法(7)乳品質量安全監督管理條例(8)國務院關于進一步加強嬰幼兒配方乳粉質量安全工作的 意見培訓時間考核時間考核成績是否合格主管單位 意見年月日申請人身份證復印件替代頁（住所）經營場所證明替代頁食品全專業技術人員、食品安全管理人員信息姓名性別民族戶籍登記住址證件名稱及號碼職務備注：食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全

6、管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流逋或者餐飲服 務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：128經營設備、工具清單廳P設備工具名稱單位數量用途填寫說明：食品經營設備或者工具應當與經營的食品品種、數量相適應，有相應的消 毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢 水、存放垃圾和廢棄物的設備或者設施。經營單位：（簽名蓋章）負責人：（簽名蓋章）食品經營設施空間布局和操作流程1 .申領食品流通許可證和營業執照，取得食品經營資格。2

7、.按照索證索票制度和協議準入制度的要求對食品供應商進行資格審驗，驗 明所進食品的 土證，合格檢驗報告書等證明文件。3 .按照進貨檢查驗收制度的要求對食品質量進行檢查，并按照進貨臺帳制度 對購進食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日 期等內容進行登記，建立臺帳。4 .按照銷貨臺帳制度和質量自檢制度的要求，對銷售食品進行登記檢查，定 期檢查庫存食品，及時清理變質或超過保質期的食品，嚴格執行不合格產品退市制度5 .按照食品安全信息公開制度的要求公示經銷食品的安全信息，確保經銷食品 安全信息準確、有效，發現食品安全不穩定因素的，及時向有關部門報告，并停止銷售。填寫說明：

8、食品經營應當具有合理的設備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接 入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。經營單位：（簽名蓋章）負責人：（簽名蓋章）年 月 日1210編號:食品流通許可證現場核查表名 稱：經營場所：負責人：核查日期：年月日使用說明1本核查表適用于對申請食品流通許可證的單位進行現場核查評價2本核查表的內容：一、人員管理；二、場地要求；三、制度建立；四、設施要求每一個核查項目的評價意見為“符合”、“基本符合”或“不符合”3核查評價意見的確定標準：不符合項為 0項，為合格；不符合項A 1項，為不合格4核查人員應針對某一核查結果為“基本符合”的項目提出相應的整改要求5核

9、查人員應如實填寫本核查表中的內容序 號核查 項目核查內容核查標準評價意見核查記錄1人員 管理1、配備有專職或兼職的食品安全專業技術人員和食品安全 管理人員，并與申請材料一致2、從事直接入口食品經營活動的從業人員，符合食品安 全法第三十四條的要求符合：有食品安全管理人員負責管理該單位食品安全工 作，配備有食品安全專業技術人員不符合：不重視食品安全工作，無人員負責食品安全管 理工作，從事直接入口食品經營活動的從業人員不符合 食品安全法第三十四條的要求符合不符合2場地 要求1、經營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規定距離2、經營場所與個人生活空間應當分開3、經營場所內部環境整潔完全符合：經營場

10、所周圍無有毒、有害場所、污染源， 或與有毒、有害場所和污染源保持規定距離，內部環境 整潔并與個人生活空間完全分開基本符合：經營場所未與個人生活空間完全分開，其他 兩項符合不符合：三項條件均不符合完全符合基本符合不符合3制度 建立1、食品安全管理制度2、從業人員健康管理制度已建立制度，并形成書面材料°符合不符合4設施要求1、具有與食品經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、 盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、 洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或設施2、設備空間布局的操作工藝流程合理3、貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害， 能夠保持清潔，防止食品

11、污染，并符合保證食品安全所需的 溫度等特殊要求，不得將食品與有毒有害物品一同運輸4、直接入口的食品應當有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；銷售無包裝的直接入口食品， 應當使用無毒， 清潔的售貨工具5、食品用工具和容器必須與個人生活用品嚴格分開完全符合：經營場所設施完全符合五項要求的條件基本符合：經營場所有兩項（含）以下條件不完全符合要求，但對其銷售食品的質量安全不構成影響不符合：有兩項以上條件不符合口完全符合基本符合不符合5核查評價我局執法人員 、 根據中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例、食品流通許可證管理辦法有關規定，對該單位的人員管理、場地要求、制度建立、設施要求進行了現場核查核查意見如下：合格口不合格口6核查 人員姓名單位執法證號1212食品流