1、微創外科技術在膽道外科中的應用及展望     【關鍵詞】  微創外科 膽道疾病 膽道外科    微創外科（minimally invasive surgery）的興起及迅猛發展，深刻地影響著外科醫生的觀念和手術方式，為外科治療翻開了新的一頁。但當前對于微創外科尚無統一的定義，黃志強院士1認為，微創外科是一種比現行的標準外科手術具有更小的創痛、更佳的內環境穩定狀態、更準確的手術結果、更短的住院醫療時日、更好的心理效應的手術。微創外科技術涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術、內鏡外科技術、多鏡聯合技術、介入治療技術等，其在膽

2、道外科中的應用，帶來了里程碑式的膽道外科技術革命。    1  腔鏡外科技術    1.1  膽囊良性疾病  1987年法國里昂（Lyon）醫生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，開辟了腹腔鏡外科技術在膽道外科領域的新里程。隨著腹腔鏡設備的更新及手術醫師經驗的積累，有些相對的手術禁忌證逐漸擴展為手術適應證，如病程在72 h內的急性膽囊炎、有上腹部手術史等，同時LC中轉開腹率也逐漸下降。Livingston等2報道中轉開腹率為510

3、，回顧性分析我院近5年來開展LC的中轉率為2。LC現已取代開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，充分體現腹腔鏡外科微創優勢。然而膽管損傷仍時有發生，需要引起我們高度重視。    1.2  膽管結石  肝內膽管結石局限于一側肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）。充分游離肝臟是LH成功的關鍵，首先分離結扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶，如果病

4、變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶；然后用電凝勾切開肝包膜劃出預切線，使用超聲刀切斷肝內3 mm以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管，則用Endo?鄄GIA離斷；切除標本置于標本袋內，破碎后經適當擴大的切口取出。選擇合適的病例，LH是安全可行的。然而術中出血難以控制、腹腔鏡下切肝器械功能有限及價格昂貴、CO2氣體栓塞等問題制約著LH的進一步發展。    肝外膽管結石多發生在膽總管下端，經十二指腸鏡取石失敗的膽總管結石和合并膽囊結石的膽總管結石，通常需要多鏡聯合應用。    1.3  膽道癌  對于

5、膽囊癌的外科治療，腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術中或術后偶然發現膽囊癌的病例，稱其為意外膽囊癌(unexpected/unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。對于UGC，應采取以下應對措施：在對可疑病例行LC時，膽囊應該放入一塑料袋內取出；在術中應避免膽汁外溢，以減少腫瘤細胞戳孔種植轉移的可能性；如果在腹腔鏡檢查時發現為膽囊癌，應立即轉為開放手術；如果取出膽囊后偶然發現膽囊癌時，應根據腫瘤的分期確定是否再次補充手術以及決定手術方式。    下段膽管癌應采取胰十二指腸切除術，腹腔鏡胰十二指腸切除

6、術由于缺乏實體觸覺、腫瘤清掃不易徹底、在病灶定位上有困難等，在技術上很有挑戰性，并且可能增加并發癥的發生率，目前仍處于探索階段。Palanivelu等3通過回顧性研究認為：對于合適的病例，可以安全地實施腹腔鏡胰十二指腸切除術，并且能夠取得良好的預后，局限性病變尤其適合。將創傷小的腹腔鏡和具有柔韌性及觸覺的開腹手術結合，產生手助腹腔鏡技術，可使腹腔鏡胰十二指腸切除術變得更容易和安全。當外科醫生獲得了豐富經驗后，可以逐漸過渡到完全經腹腔鏡的胰十二指腸切除術。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術仍然是腹腔鏡外科中最復雜且風險極高的手術，必須要有豐富的傳統開腹手術經驗、熟練的腹腔鏡操作技術和配合默契的手術團隊，

7、才能安全地施行這一手術。    2  內鏡外科技術    2.1  膽道鏡  纖維膽道鏡主要應用于術后經T管竇道取膽道殘留結石以及作為多鏡聯合操作的一部分。對于一次不能取盡結石者，要保留好竇道，放置稍大于纖維膽道鏡直徑的引流管，為下次取石創造條件。    經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS），目前的適應證主要是肝內膽管結石。經PTCS取石術可以有效地清除內鏡可見的肝內膽管結石，在肝內膽管結石治療中扮演了重

8、要角色。PTCS取石術包括建立進入肝內膽管的人工通道和內鏡下碎石與取石兩個步驟。其優點在于可以在無法經自然通道和手術通道進入膽道系統時，通過建立一條人工通道進入肝內膽管完成治療，損傷小、并發癥發生率低。然而結石的復發率與膽管炎發生率較高，術后仍需長期隨訪。    2.2  十二指腸鏡  在膽道外科，十二指腸鏡主要應用于診斷性內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和治療性ERCP，隨著影像學技術的發展，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影（magnetic r

9、esonance cholangiopancreatography,MRCP）取代，治療性ERCP主要包括：內鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、內鏡膽道引流術（endoscopic biliary drainage，EBD）、內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nose biliary drainage，ENBD)。對于膽總管結石，經十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等4對180例膽總管結石患

10、者隨機行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6%，86.6%，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1%，93.8%；術后胰腺炎發生率分別為6.7%，16.7%，EPBD組偏高；出血僅發生于EST組，發生率為1.1%。在遠期影響方面，Yasuda等5對70例膽總管結石患者隨機分配行EST或EPBD，通過內鏡測壓法測定括約肌功能，術后1周兩組膽總管內壓、括約肌基礎壓和峰壓、括約肌收縮頻率均明顯下降，EST組中23例括約肌收縮完全消失，術后1年EPBD組括約肌基礎壓和峰壓恢復明顯，但其值仍然比術前低，而EPBD組括約肌則未恢復；隨訪37月，EPBD組的膽總管結石復發、膽管炎、膽囊炎、膽道積氣遠期膽道并發癥發生率較EST組低，說明了EPBD對括約肌功能的保護作用較EST強