1、惡性滋養細胞腫瘤的超聲診斷監測(一)    【摘要】目的探討超聲在惡性滋養細胞腫瘤診斷和治療中的應用價值。方法對21例惡性滋養細胞腫瘤的子宮動脈及腫瘤內的血流進行了檢測，30例正常早孕組作為對照組。結果惡性滋養細胞腫瘤的子宮動脈及腫瘤內血管的阻力指數明顯低于正常早孕組，化療前病變區血流異常豐富,呈現低阻性血流,化療后病變區血流信號明顯減少,化療前后RI值明顯有差異(P0.05)；監測化療效果與血HCG相關性好。結論超聲在滋養細胞腫瘤良、惡性的判斷及化療效果的監測上是一個很有價值的方法。 【關鍵詞】惡性滋養細胞腫瘤超聲診斷超聲檢測 早期診斷及治療對惡性滋養

2、細胞腫瘤有重要意義。本研究通過經陰道彩色多普勒血流顯像觀察惡性滋養細胞腫瘤患者的子宮動脈及肌層病灶內血液供應特點，同時對患者在化療前后進行動態觀察、對比，以探討超聲在惡性滋養細胞腫瘤早期診斷及化療效果判斷方面的應用價值。 臨床資料 本文對我院2001年以來在我院就診的經臨床確診的21例惡性滋養細胞腫瘤患者進行回顧性分析，年齡18歲37歲，對照組為停經40d80d的正常妊娠婦女30例，年齡19歲42歲。 1病理 惡性滋養細胞腫瘤包括有惡性葡萄胎、絨毛膜癌(絨癌)。 (1)惡性葡萄胎子宮顯示較大，惡性葡萄胎與良性的不同點是病變侵入肌層、血竇或轉移至附近甚至遠處；在肌層內惡葡病灶繼續增大、擴展，甚至

3、穿破子宮壁。子宮表面可見藍色結節，根據大體形態，可分以下三種類型： 肉眼可見大量水泡，侵入肌層或肌層內血竇；肉眼見中等量或少量水泡，瘤組織有出血、壞死，滋養細胞中度增生；腫瘤幾乎全為壞死組織和血塊，滋養細胞高度增生，肉眼不易與絨癌相鑒別。 (2)絨毛膜癌(絨癌)絨癌的特點為瘤細胞大片侵犯肌層和血竇，并可有遠處轉移。肉眼觀察到子宮增大，可不規則、柔軟，漿膜常見藍色結節。瘤組織呈暗紅色，為血塊和壞死組織構成，質軟而脆，鏡下不見絨毛結構，此點是與惡葡的鑒別點。 2臨床表現據文獻報導，水泡狀胎塊排除后約80痊愈；約15發展為惡性葡萄胎，約5發展為絨癌。在診斷惡性滋養細胞瘤時，如遇以下情況，應考慮到本病

4、的可能：有過葡萄胎流產歷史者，生產、流產后出現不規則陰道持續不斷出血者；子宮增大，復舊不佳，不規則而且柔軟者；尿HCG測定持續不正常，有上升趨勢或陰性又轉陽性者。 此外，還有一種罕見的以中間型滋養細胞為主的贅生物，過去性質不明，名稱頗多如假滋養細胞瘤等。目前已逐漸了解其性質，稱為胎盤部位的滋養細胞腫瘤(placentasitetro-phoblastictumor，PSTT)，亦繼發于葡萄胎、流產或足月產后。 胎盤部位的滋養細胞腫瘤(PSTT)是一種罕見的以中間型滋養細胞為主的贅生物，一般為良性，但也有高度惡性者，其病灶侵犯肌層，發展可較緩慢，較長時間可保持原有大小，HCG滴度不高，也有報導為

5、陰性病例，及早治療預后良好，一旦發生轉移則化療效果較差。 臨床診斷惡性滋養細胞瘤，除上述臨床表現外，多以時間為依據：水泡狀胎塊清除后半年以內發病者，認為是惡性葡萄胎；水泡狀胎塊流產后一年以上發病者，或產后、流產后發病者多認為是絨癌；而水泡狀胎塊流產后半年以上，一年以下發病者則可能為惡性葡萄胎，亦可能為絨癌。 3惡性滋養細胞瘤的超聲診斷惡性滋養細胞瘤的病灶首先出現在子宮肌壁內，病灶從無到有，從小到大，從孤立到廣泛，經過一系列的變化，只是在變化的各個階段表現不同，因此，聲像圖豐富多樣。為便利起見，現將子宮內或宮旁的各種病灶圖像作一描述。 (1)疏松型病變此類病人多見于水泡狀胎塊排出不久，但子宮復舊

6、不佳，表現子宮腫大，子宮肌很厚，而且非常疏松(實際為子宮壁內彌漫血竇內含瘤細胞顯示細小暗區或裂隙)。此類病人多在水泡狀胎塊排出以前瘤細胞已侵入子宮壁內血竇，較大裂隙間可看到血液流動。疏松型病變是惡性滋養細胞瘤的早期階段，由此可知一旦發現水泡狀胎塊應當作為急癥處理，以免迅速發展的水泡狀胎塊使宮內壓力增大而侵入宮肌血竇。 (2)局限型病變此類病變由疏松型病灶轉變而來，形成局灶性病變，這種病變持續時間較長故較為多見。病灶大小不一，由1厘米至數厘米不等。病灶位于前、后、側，底部及宮頸、宮旁均可見到，以后壁為多。病灶聲像圖特點以大體病理為基礎：如果肌壁內受一簇水泡胎塊所侵犯，則病灶有類似水泡胎塊的圖像，

7、水泡量較少時不易辨認；如果肌壁內為出血性病灶，則圖像邊緣多不規則，界限不清晰，病灶內部呈海綿狀回聲(即不規則的光塊、光團與大小不等暗區相間)。惡性葡萄胎與絨癌均有這種圖像，因而超聲不能鑒別。有時病勢兇猛，肌壁內多血，病灶內含較多液性暗區(血液)，這多見于惡葡，聲圖像符合病理所見。 (3)廣泛性病灶多見于延誤治療的病人。子宮失去原有形態，明顯增大，外形不規則，病灶呈彌漫性分布，蜂窩狀回聲，實區內反光較強，多血性暗區縮小。 (4)宮旁血管侵犯瘤細胞通過子宮肌壁內血竇，侵入宮旁靜脈及卵巢靜脈，并可形成動靜脈瘺，引起血管明顯怒張迂曲。宮旁的侵犯可能有大量的水泡胎塊，也可能為出血性病灶，前者有水泡胎塊相

8、似圖像。宮旁侵犯可見宮旁或宮頸旁有低回聲包塊，子宮側壁接近宮旁血管的病灶容易與宮旁血管連通而造成侵犯，受侵的宮旁包塊常與子宮側壁病灶相連，內有大的血竇暗區，有時可見流動的血液。 (5)子宮肌壁穿孔引起內出血這類病人亦因延誤治療，子宮穿孔后始來醫院求醫，病情多很緊迫，給超聲診斷帶來一定困難。因有內出血，常與宮外孕相混淆，故須結合病史方可確診。 以上所述各種超聲表現，不能分割開來看，而是病變發展過程中各階段的表現。例如：水泡胎塊未排出前，已有瘤細胞侵入肌壁血竇內，待水泡胎塊排空后致使子宮復舊不佳，表現子宮腫大、疏松及細小暗區。此后病變局限而呈現局灶形。如未及時治療和控制，則病灶可擴散，發展而呈廣泛

9、分布，甚至穿孔內出血。瘤細胞如經肌壁內血竇而侵入子宮旁和卵巢血管，則可出現宮旁血管侵犯包塊。4惡性滋養細胞腫瘤的鑒別診斷 (1)子宮肌瘤有退行性變如果原有子宮肌瘤，則在水泡胎塊排除后肌壁內肌瘤可能被認為是病灶，尤其肌瘤有退行性變者，一般肌瘤邊緣較為清晰，必須結合臨床資料作全面分析。 (2)胎盤殘留中期妊娠或晚期妊娠分娩后，有胎盤或部分胎盤殘留，時間較長，可見宮內光團及衰減區，因本病妊娠試驗為陽性，故有時與惡性滋養細胞腫瘤難以區別。一般胎盤殘留光團反光較強，邊界清，與海綿狀病灶不同。 (3)子宮體腺癌宮體腺癌侵犯肌層，并有出血可造成回聲較復雜圖像。 (4)滯留流產亦須作鑒別，請參閱前文。 5惡性

10、滋養細胞瘤的轉移和盆腔復犯 惡性葡萄胎最常見轉移部位為肺，其次為陰道、外陰、闊韌帶或腦部。盆腔亦可見復發包塊。 (三)惡性滋養細胞腫瘤化療中的超聲監測 超聲診斷可以早期發現惡性病灶，并可以直接觀察在化療中盆腔及子宮內病灶的變化。我們曾對住院250例化學治療的惡性滋養細胞腫瘤患者進行了貫穿整個化療過程的連續性超聲監測，重點觀察子宮內或子宮旁病灶的形態及化療中的病灶演變過程。 在化療過程中如果病灶得到控制，則向愈合方向轉歸，其超聲圖像的演變大致如下： 1首先看到子宮、病灶、及黃素化囊腫幾乎是同步縮小。 2子宮內或宮旁的病灶皺縮、塌陷、相間的的小暗區縮小，液性暗區(血液)被吸收，皺縮的病灶回聲增強。

11、 3病灶縮小病灶與其界限逐漸模糊，但其痕跡依然可見。 4病灶消失，此處肌壁顆粒變粗，回聲不均，但病灶已不復見。 部分病人，因病灶廣泛或宮旁病灶延誤治療，應用化療亦久治不愈，最終只能采用手術切除。綜上所述，可見超聲在滋養細胞腫瘤中對早期診斷、類型分辨、化療中的監測均具有重要價值，對臨床治療有指導意義，目前已是評價腫瘤的發生、惡變、痊愈的一項重要指標，超聲監測已成為滋養細胞瘤不可缺少的一種重要手段。 參考文獻 1曹鐵生，段云友.多普勒超聲診斷學M.第1版.人民衛生出版社，2004：461-463. 2馮春麗，雷小瑩，劉瑾，等.彩色多普勒血流顯像對惡性滋養細胞腫瘤的診斷價值J.中華婦產科雜志，1996，31（4）：209-211. 3FlamJ.Colourflowdopplerforgestationaltrophi