1、科研設(shè)計(jì)考題1.簡(jiǎn)述臨床科研設(shè)計(jì)的原則、要素及其步驟；答案： 臨床科研設(shè)計(jì)的原則是：（1）隨機(jī)化原則。隨機(jī)化是保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間非處理因素均衡一致的主要手段，它使不可控 的因素在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中的分布一致，令其產(chǎn)生的總效應(yīng)歸于總的實(shí)驗(yàn)誤差之中。（2）對(duì)照原則。對(duì)照的意義在于鑒別處理因素與非處理因互的差異，消除和減少試驗(yàn)誤差，是控制各種混雜因素的基本措施。（3）重復(fù)原則。重復(fù)的作用一是可以減小抽樣誤差，二是可以降低實(shí)驗(yàn)誤差，提高精密度。（4）盲法原則。目的是為了有效地避免受試者或研究者的偏倚和主觀偏見(jiàn)。（5）均衡原則。比較組之間除了研究因素不同外，其他可能影響研究結(jié)局的因素處于相同或相近水平

2、。臨床科研設(shè)計(jì)的要素是：受試對(duì)象、處理因素和實(shí)驗(yàn)效應(yīng)指標(biāo)臨床科研設(shè)計(jì)的步驟是：選題、課題設(shè)計(jì)、課題實(shí)施、資料分析、提出研究結(jié)論、撰寫(xiě)研究報(bào)告等。2.簡(jiǎn)述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的定義、適用范圍、設(shè)計(jì)要點(diǎn)及其優(yōu)缺點(diǎn)；答案：定義：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（英語(yǔ)：randomized controlled trial，RCT ）是一種對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的某種療法或藥物的效果進(jìn)行檢測(cè)的手段，特別常用于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)研究中，在司法、教育、社會(huì)科學(xué)等其他領(lǐng)域也有所應(yīng)用。適用范圍：臨床治療或預(yù)防性研究；特定條件下，可用于病因?qū)W研究；前提：尚無(wú)充分證據(jù)證明某種可能致病因素對(duì)人體有危害，但又不能排除它與疾病的發(fā)生有關(guān)；非臨床試驗(yàn)的系

3、統(tǒng)工程。評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的教學(xué)效果。設(shè)計(jì)要點(diǎn)：（一）、確定研究的目的 1、新藥物、新療法的臨床療效評(píng)價(jià) 2、比較幾種療法的優(yōu)劣 如急性白血病的治療方法有：化療、中藥療法、免疫療法以及化學(xué)療法加中藥治療等。 （二）、選擇研究對(duì)象 1、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 2、規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）盡可能選擇對(duì)干預(yù)措施有反應(yīng)的病例作研究對(duì)象，以便較容易取得陽(yáng)性結(jié)果。 （2）要使研究對(duì)象具有代表性，樣本應(yīng)具有總體的某些基本特征。如性別、年齡、疾病類(lèi)型、病情輕重比例等。 3、明確排除標(biāo)準(zhǔn) （1）當(dāng)病人患有另一種影響療效的疾病時(shí)； （2）研究對(duì)象不宜患有研究疾病以外的其他嚴(yán)重疾病； （3）對(duì)研究藥物有不良

4、反應(yīng)者； （4）孕婦。 （三）、對(duì)照組的設(shè)立 1、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：是以常規(guī)或現(xiàn)行的最好療法作對(duì)照 2、安慰劑對(duì)照：常用沒(méi)有任何藥理作用的淀粉、乳糖、生理鹽水等作為對(duì)照。 注意嚴(yán)格掌握指征： （1）限于研究那些目前尚無(wú)有效藥物治療的疾病。 （2）使用安慰劑期間對(duì)病情而預(yù)后基本沒(méi)有影響。 3、交叉對(duì)照 4、相互對(duì)照：若同時(shí)研究幾種藥物或治療方法時(shí)，可以不設(shè)專(zhuān)門(mén)的對(duì)照，分析結(jié)果時(shí)各組之間互為對(duì)照，從中選出療效最好的藥物或療法。 5、自身對(duì)照：即用同一病人，按治療前后進(jìn)行療效的比較。 6、配對(duì)對(duì)照：為了消除某些混雜因素對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果的干擾，可選擇與試驗(yàn)組的研究對(duì)象某些特征相似的患者作為對(duì)照組，如年齡、性別、

5、和病情的相互配對(duì)。 7、實(shí)驗(yàn)對(duì)照：對(duì)照組不施加研究因素，但施用研究因素相關(guān)的實(shí)驗(yàn)措施。 8、空白對(duì)照：即對(duì)照組不施加處理措施，僅在某些病情較輕或長(zhǎng)期穩(wěn)定無(wú)任何危險(xiǎn)的疾病，如慢性關(guān)節(jié)炎、HBsAg攜帶者、近視、慢性支氣管炎等。RCT的優(yōu)點(diǎn) （1）隨機(jī)化方法防止選擇性偏倚； （2）兩組的可比性好（隨機(jī)化， 外界環(huán)境）； （3）顯著性檢驗(yàn)合理且統(tǒng)計(jì)方法簡(jiǎn)單； （4）研究對(duì)象診斷明確。 RCT的缺點(diǎn) （1）使用安慰劑不當(dāng)可導(dǎo)致醫(yī)德方面的問(wèn)題； （2）樣本量大， 研究周期長(zhǎng)； （3）病人由納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇，代表性較差。3、 簡(jiǎn)述臨床試驗(yàn)中的隨機(jī)分組方法；答案：常用的隨機(jī)分組方法有完全隨機(jī)化分組、配

6、對(duì)設(shè)計(jì)、區(qū)組隨機(jī)化分組、分層隨機(jī)化分組和整群隨機(jī)化分組等。（1）完全隨機(jī)化分組完全隨機(jī)化就是用抽簽或隨機(jī)化數(shù)字表等方法直接對(duì)實(shí)驗(yàn)單位進(jìn)行隨機(jī)化分組，分組后各組實(shí)驗(yàn)單位的個(gè)數(shù)可以相同也可以不同。若為小樣本資料，當(dāng)組間個(gè)體數(shù)目差異較大時(shí)，需重新隨機(jī)分組，直至兩組樣本含量相近為止。完全隨機(jī)化簡(jiǎn)單易行，是實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ)，但樣本含量較大時(shí)，工作量較大，不易實(shí)施。(2)配對(duì)設(shè)計(jì)配對(duì)設(shè)計(jì)是將受試對(duì)象按某些特征或條件配成對(duì)子，然后分別把每對(duì)中的兩個(gè)受試對(duì)象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（或不同處理組）。這種設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是能縮小受試對(duì)象間的個(gè)體差異，從而減少實(shí)驗(yàn)誤差，提高實(shí)驗(yàn)效率。受試對(duì)象配對(duì)的特征或條件，

7、主要是指年齡、性別、體重、環(huán)境條件等非實(shí)驗(yàn)因素。(3)區(qū)組隨機(jī)化區(qū)組隨機(jī)化是配對(duì)設(shè)計(jì)的擴(kuò)大。配對(duì)設(shè)計(jì)是將多方面條件近似的受試對(duì)象配成對(duì)子（兩個(gè)研究對(duì)象）。區(qū)組隨機(jī)化設(shè)計(jì)是將非研究因素分布相同或相近的受試對(duì)象組成區(qū)組或配伍組。每個(gè)區(qū)組內(nèi)受試對(duì)象數(shù)目取決于處理因素水平數(shù)。各區(qū)組間的受試對(duì)象不僅數(shù)目相等，而且生物學(xué)特點(diǎn)也較均衡；區(qū)組隨機(jī)化設(shè)計(jì)縮小了組間差別，提高了實(shí)驗(yàn)效率。(4)分層隨機(jī)化當(dāng)研究對(duì)象變異較大，如按照完全隨機(jī)化的方法進(jìn)行分組，比較各組間某些混雜因素如年齡、性別等可能分布不均。如按影響研究對(duì)象變異最大的因素如年齡、性別、種族、文化程度、居住條件等進(jìn)行分層，在每層內(nèi)分別隨機(jī)地把研究對(duì)象分配

8、到不同組間，這種方法稱(chēng)為分層隨機(jī)化分組。分層設(shè)計(jì)可以更好地保證各處理組間達(dá)到良好的均衡性，提高檢驗(yàn)效率。(5)整群隨機(jī)化按社區(qū)或一群組為單位分配，即以居民區(qū)、班級(jí)、村莊、醫(yī)院、家庭等為單位進(jìn)行隨機(jī)分組、不直接涉及區(qū)組內(nèi)的研究對(duì)象。4.臨床研究中如何估算樣本量；答案：臨床研究中樣本估計(jì)的方法主要有查表法和計(jì)算法。公式計(jì)算法根據(jù)研究設(shè)計(jì)的方法和一些已知的條件，可以根據(jù)公式來(lái)估計(jì)樣本含量。1. 抽樣調(diào)查的樣本估計(jì)（1）均數(shù)調(diào)查的樣本含量估計(jì)公式： （3-15） （3-16）（2）率調(diào)查的樣本含量： （3-17）當(dāng)0.05，Z1.962，d=0.1P，則可以簡(jiǎn)化為下式 （3-18） 上述公式（3-17

9、）、（3-18）適用于符合二項(xiàng)分布的率的抽樣調(diào)查。對(duì)于發(fā)病率或患病率很低的疾病如腫瘤，應(yīng)采用泊松分布法估計(jì)樣本含量。2. 樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)： （3-19）式3-19中n為所需樣本含量；為總體標(biāo)準(zhǔn)差，當(dāng)未知時(shí)，用樣本標(biāo)準(zhǔn)差s代替；為容許差值；u和u分別為與檢驗(yàn)水準(zhǔn)和第二類(lèi)錯(cuò)誤概率相對(duì)應(yīng)的Z值，有單、雙側(cè)之分，只取單側(cè)。 （3-20）3. 兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)： 式中n1、n2分別為兩樣本所需含量；為兩總體均數(shù)之差；為總體標(biāo)準(zhǔn)差；Z和Z意義同上。4. 樣本率與總體率比較的樣本含量估計(jì)： （3-21） 此公式適用于大樣本。0式中為已知總體率，1為預(yù)期試驗(yàn)結(jié)果的總體率，

10、10；u和u意義同上。故至少需要觀察138例5. 兩獨(dú)立樣本率比較的樣本含量估計(jì) （3-22）或 （3-23）式中n為兩樣本所需含量；p1、p2分別為兩總體率的估計(jì)值；p為兩樣本合并率，當(dāng)兩樣本例數(shù)相等時(shí)，p=（p1+p2）/2。z和z分別為與檢驗(yàn)水準(zhǔn)和第二類(lèi)錯(cuò)誤概率相對(duì)應(yīng)的u值，有單、雙側(cè)之分，只取單側(cè)。角度單位為度。6. 病例對(duì)照研究中的樣本含量估計(jì)（1） 成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究樣本含量估計(jì) （3-24）za和zb分別是a和b值對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)，p0和p1分別是所研究因素在對(duì)照組和病例組的估計(jì)暴露率。在發(fā)病率比較低的時(shí)候，p0可以用人群的暴露率來(lái)近似代替。q0=1-p0，q1=1-

11、p1； （3-25）p=(p0+p1)/2，q=1-p； （3-26）病例組p1也可以根據(jù)p0和估計(jì)的比值比推算 （3-27）（2）1:1配對(duì)病例對(duì)照研究的樣本含量 （3-28） （3-29）其中m為病例和對(duì)照暴露狀況不一致的對(duì)子數(shù)。 （3-30） （3-31）式中M為研究需要的總對(duì)子數(shù)，Pe為病例組和對(duì)照組暴露情況不一致的對(duì)子數(shù)出現(xiàn)的頻率；P0和P1分別是人群中估計(jì)的暴露率和病例組估計(jì)的暴露率。（3）1：R 配比的病例對(duì)照研究的樣本含量 （3-32） （3-33） （3-34）5.藥物臨床試驗(yàn)中如何進(jìn)行設(shè)盲；答案：盲法（blinding，masking）是指在藥品臨床試驗(yàn)中，為避免研究者和（

12、或）受試者因已知道不同試驗(yàn)分組所用藥物類(lèi)型而對(duì)有關(guān)評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響（偏倚）的一種方法。盲法主要分為單盲試驗(yàn)（Single Blind Trial）、雙盲試驗(yàn)（Double Blind Trial）及雙盲、雙模擬試驗(yàn)（Double Blind，Double Dummy Trial）。（1）在單盲研究中，研究者知道不同試驗(yàn)組所用藥物而受試者不了解該情況。其優(yōu)點(diǎn)是研究者可更好地觀察研究對(duì)象，必要時(shí)可以及時(shí)處理研究對(duì)象可能發(fā)生的意外問(wèn)題，保障受試者的安全；缺點(diǎn)為不能避免研究者方面所帶來(lái)的偏倚。（2）在雙盲研究中，研究者和受試者雙方都不知道研究的具體情況，需要第三者負(fù)責(zé)安排、控制整個(gè)試驗(yàn)，主要用于藥物臨床研

13、究。（3）雙盲、雙模擬試驗(yàn)即在雙盲研究中為試驗(yàn)藥與對(duì)照藥各準(zhǔn)備一種安慰劑，以達(dá)到試驗(yàn)組與對(duì)照組在用藥的外觀與給藥方法上的一致。臨床試驗(yàn)應(yīng)盡量采用盲法，但是采用盲法也會(huì)帶來(lái)許多技術(shù)上的困難，尤其是雙盲法，實(shí)驗(yàn)的藥物與對(duì)照藥物或安慰劑，在劑型、外觀、氣味、包裝上均需一致，分發(fā)辦法、保密方法都要有一套措施。試驗(yàn)的組織者采用代碼來(lái)區(qū)分兩組分別使用的藥物，而且只有組織者掌握這一信息。只有在研究結(jié)束時(shí)，或由于安全的問(wèn)題需終止試驗(yàn)時(shí)才允許公開(kāi)。如果采用盲法，一定要制訂嚴(yán)格的措施，不致于中途破密。6、AR與RR有什么異同點(diǎn)；答案：RR與AR都是表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。RR說(shuō)明暴露者與非暴露者比較相應(yīng)疾病危險(xiǎn)增

14、加的倍數(shù)；AR則是指暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。RR具有病因?qū)W的意義，AR更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。7、簡(jiǎn)述隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的區(qū)別；答案： 病例對(duì)照研究隊(duì)列研究疾病發(fā)生時(shí)間疾病發(fā)生后前分組情況按發(fā)病與否分成病例和對(duì)照按暴露與否分成病例和對(duì)照研究類(lèi)型回顧性研究前瞻性研究結(jié)果是否已經(jīng)發(fā)生是，由果推因否，由因推果8、某中學(xué)學(xué)生食堂發(fā)生一起食物中毒事件，現(xiàn)要你主持這起事件調(diào)查，請(qǐng)結(jié)合臨床流行病知識(shí)，列出調(diào)查步驟以便實(shí)施調(diào)查研究；答案：（1）核實(shí)診斷，（2）全面考察疫情，計(jì)算各種罹患率，（3）形成關(guān)于爆發(fā)原因的假

15、設(shè)并檢驗(yàn)假設(shè)，（4）深入細(xì)致工作，講究工作方法，及早消除有關(guān)人員的顧慮（5）注意邊調(diào)查、邊撲滅疫情的綜合措施，以免貽誤時(shí)機(jī)。9、請(qǐng)以中藥治療糖尿病為例，設(shè)計(jì)一個(gè)RCT試驗(yàn)，簡(jiǎn)述其研究背景、研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法，并制作技術(shù)路線圖；答案：參芎荷葉湯治療2型糖尿病氣虛痰瘀證的臨床觀察研究背景一 概述糖尿病是威脅人類(lèi)十分可怕的“黑洞”，她以“溫柔而又殘酷”，“甜蜜而又瘋狂”，“狡猾而又危險(xiǎn)”的獨(dú)特方式，對(duì)人體進(jìn)行著“致盲”、“致殘”、“致死”的慢性折磨。糖尿病是由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)和相對(duì)不足，以及細(xì)胞胰島素的敏感性降低，從而導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、維生素、肝糖原及肌糖原不能合成的內(nèi)分泌疾病。臨床表現(xiàn)為多

16、飲、多食、多尿及體重減輕等癥狀。特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰島素釋放異常。前期可無(wú)明顯病狀，直到確診一般經(jīng)過(guò)14年的潛伏病史。主要病理改變?yōu)槲⒀h(huán)血流紊亂，血氧代謝障礙，出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如糖尿病腎病、眼病、高血脂、高血壓、脫發(fā)、皮膚瘙癢、糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、膀胱、胃、肝、腸疾病等。嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)急性酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、冠心病、尿毒癥、腦溢血等，隨時(shí)都可危及人的健康和生命。當(dāng)前，治療糖尿病的藥物雖然很多，但由于該病的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，普通的療法及藥物對(duì)糖尿病都有一定的局限性，不能從根本上控制病情，往往是用藥時(shí)血糖、尿糖正常，一旦停藥，血、尿糖馬上回升，雖然對(duì)糖尿病

17、相關(guān)的并發(fā)癥也起到了一定的控制作用，但不利于從根本上解除病痛。 中醫(yī)學(xué)一般將糖尿病歸納入消渴、消渴癥范疇。個(gè)人認(rèn)為：消渴是癥狀，消渴癥是癥型，消渴病才等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。由于概念上的原因，人們又往往將“消渴”、“消渴癥”和“消渴病”混為一談，“消渴”主要是強(qiáng)調(diào)多飲、多食、多尿及消瘦等臨床癥狀，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿崩癥、神經(jīng)性口渴癥等多歸入消渴之中；“消渴癥”主要是強(qiáng)調(diào)消渴病中的癥候群，如中醫(yī)歷來(lái)所稱(chēng)的上、中、下三消或者肺陰虛、脾陰虛、腎陰虛等供選方用藥的癥型；而“消渴病”是強(qiáng)調(diào)以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿甜為主癥且同時(shí)伴有多種全身并發(fā)癥的疾病，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由多種原因引起糖、脂肪、蛋白

18、質(zhì)代謝紊亂，以高血糖為共同特點(diǎn)而導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器損害的糖尿病。這只是我們?cè)谂R床工作和科研中得出的個(gè)人觀點(diǎn)，目前的教材上還沒(méi)有這樣寫(xiě)，還有待進(jìn)一步探討以取得業(yè)界的公認(rèn)二、中醫(yī)診治糖尿病的現(xiàn)狀隨著近年來(lái)現(xiàn)代科學(xué)的飛速發(fā)展，中醫(yī)藥防治糖尿病的微觀機(jī)理漸趨深入，它有著現(xiàn)代化學(xué)合成藥物不可替代的優(yōu)勢(shì)。追溯病理源于肺脾（胃）腎三臟，臟腑失調(diào)則出現(xiàn)所謂“三消”，并互為因果。如肺燥傷津，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋潤(rùn)，脾胃燥熱，上可灼傷肺津，下可耗損腎陰，腎陰不足則陰虛火旺，反而上灼肺（胃），終致肺燥、脾虛、腎虧同時(shí)并存。因此，中醫(yī)辨證論治顯得尤為重要。1、中醫(yī)治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)1.中藥的“治

19、本”優(yōu)勢(shì)可使血糖、尿糖長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰虛是糖尿病發(fā)生的實(shí)質(zhì)，脾虛是糖尿病不愈的根本，血瘀是糖尿病并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵。中藥可以把養(yǎng)陰、健脾、益氣、活血巧妙地組合在一起，從而使糖尿病從根本上得到有效的控制。2.中藥的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)可以在降糖的同時(shí)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，糾正糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，刺激胰島素分泌，調(diào)節(jié)胰島素受體的數(shù)目和親和力，以增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。雖然中藥降糖速度相對(duì)緩慢一些，但療效相對(duì)持久，血糖下降和體質(zhì)增強(qiáng)呈同步改善。3.中藥的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)可以有效地防治糖尿病多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。糖尿病患者多數(shù)存在著血液粘滯度增高、高血脂及血小板聚集率增高，這些因素造成了血液在血

20、管內(nèi)流動(dòng)緩慢、中斷，使組織缺氧，血管內(nèi)皮損傷，這是糖尿病患者并發(fā)心腦血管病、周?chē)懿∽円约爸匾K器損傷的基礎(chǔ)。中藥在降糖的同時(shí)，可以通過(guò)益氣活血、降低血液粘滯度和血脂等，從而防治并發(fā)癥。2、中醫(yī)對(duì)糖尿病的分期1.病變初起期陰津虧耗，燥熱偏盛。中國(guó)歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在論述消渴病發(fā)病機(jī)理時(shí)大多以陰虛燥熱立論。消渴病早期，基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。燥熱愈甚陰津愈虛，陰津愈虛燥熱愈盛，二者相互影響，互為因果。消渴病的病變部位雖與五臟有關(guān)，但主要在肺、脾(胃)、腎三臟。2.病程遷延期氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻。若消渴病早期得不到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委煟瑒t病程遷延，損陰耗氣，燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛

21、，同時(shí)臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，氣血運(yùn)行受阻，痰濁瘀血內(nèi)生，全身脈絡(luò)瘀阻，相應(yīng)的臟腑器官失去氣血的濡養(yǎng)而發(fā)生諸多并發(fā)癥。 3.病變后期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，人之陰陽(yáng)互根，互相依存。消渴病之本在于陰虛，若病程遷延日久，陰損及陽(yáng)，或因治療失當(dāng)，過(guò)用苦寒傷陽(yáng)之品，終致陰陽(yáng)俱虛。3、糖尿病的中醫(yī)分型治療中醫(yī)對(duì)糖尿病的辨證分型至今尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要分型有：1.根據(jù)臨床主要癥狀分類(lèi)在中醫(yī)文獻(xiàn)中常把消渴病分為上、中、下三消論治。上消主癥為煩渴多飲、口干舌燥；中消主癥為多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)；下消主癥為尿頻量多，尿如脂膏。因?yàn)榕R床上三多癥狀并不是截然分開(kāi)，往往同時(shí)存在，表現(xiàn)程度上有輕重不同，故治療上應(yīng)

22、三焦兼顧、三消同治。醫(yī)學(xué)心悟·三消篇說(shuō)：“治上消者宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其腎”、“治下消者宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”可謂經(jīng)驗(yàn)之談。一般而言，上消肺熱津傷的用消渴方或二冬湯加減；中消胃熱熾盛的用玉女煎或增液承氣湯加減；下消腎陰虧虛或陰陽(yáng)兩虛的用六味地黃湯、金匱腎氣丸加減。2.根據(jù)陰陽(yáng)偏盛偏衰分型分為陰虛型、陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型。分別選用六味地黃湯、沙參麥冬湯和金匱腎氣丸等加減治療。3.根據(jù)陰陽(yáng)辨證與臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合分型北京協(xié)和醫(yī)院分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽(yáng)兩虛型、陰

23、陽(yáng)兩虛火旺型、血瘀型共七個(gè)證型治療。大體都是在六味地黃湯的基礎(chǔ)之上進(jìn)行加減治療的。4、注重糖尿病的瘀血現(xiàn)象1.成都中醫(yī)學(xué)院探討了糖尿病分型與血糖，糖化血色素，血脂肪，脂蛋白等的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖，糖化血色素，中性脂肪，膽固醇，低密度與極低密度脂蛋白較正常人高，且有明顯的差異。即使糖尿病患不同型組之間，較重者也比較輕者之平均值為高。2.有幾篇研究顯示糖尿病患者的血液流動(dòng)變化，全血粘度、血漿粘度比正常人有明顯差異，且推測(cè)此差異與微血管的病變有密切的關(guān)連。 3.河北中醫(yī)學(xué)院將糖尿病患者分成兩組，分別給予活血化瘀療法與益氣養(yǎng)陰清熱法，結(jié)果在血糖、中性脂肪、低密度脂蛋白、全血粘度的降低及血管神

24、經(jīng)并發(fā)癥的改善方面，配合活血化瘀法的組別較益氣養(yǎng)陰法為優(yōu)。 4.廣州中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以加味桃核承氣湯作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證明該湯除了降低空腹血糖外，并促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素，且對(duì)細(xì)胞有一定的修復(fù)功能及增加其分泌顆粒；同時(shí)對(duì)高血糖有高抑制作用。5.河南中醫(yī)院對(duì)糖尿病臨床資料分析，患病十年以?xún)?nèi)者常并發(fā)周?chē)窠?jīng)炎、冠心病及肺結(jié)核；十年以上者常并發(fā)視網(wǎng)膜病變、冠心病、腦血栓、壞疽、腎病等。三、小結(jié)中醫(yī)藥治療糖尿病有幾千年的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了系統(tǒng)的理論體系和治療方法。中醫(yī)藥能否預(yù)防糖尿病、中醫(yī)藥能否治療糖尿病，其答案是非常肯定的。無(wú)論持懷疑態(tài)度的人如何攻擊，下面這幾個(gè)事實(shí)是不可否認(rèn)的：1.有的病人以

25、往口服西藥降糖藥后，血糖控制不理想，但加用中藥后血糖很快下降；2.盡管病人用西藥后，血糖控制較好，但全身癥狀非常明顯，應(yīng)用中藥后癥狀很快改善或消失；3.有廣大愿意接受中醫(yī)藥治療的群體，如果沒(méi)有治療效果病人不會(huì)長(zhǎng)期接受中醫(yī)藥治療；4.治療成本低廉，老百姓能夠承受；5.國(guó)家大力而持久地支持糖尿病的各項(xiàng)研究和新藥開(kāi)發(fā)。由于糖尿病是一組病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明的內(nèi)分泌代謝疾病，西醫(yī)、中醫(yī)目前都不能完完全全地根治，但是比較起來(lái)，中醫(yī)具備了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可替代的優(yōu)勢(shì)，除了能夠穩(wěn)定地降低血糖，使代謝趨于正常，減輕癥狀外，對(duì)改善血流及微循環(huán)，防止或減緩并發(fā)癥的發(fā)生都有非常顯著的療效。所以，如何掌握中醫(yī)藥在這方面

26、的優(yōu)勢(shì)，如何更好地用中醫(yī)藥解決廣大農(nóng)村十分常見(jiàn)的糖尿病治療，具有十分重要的意義。希望同道們?cè)诮窈蟮闹嗅t(yī)工作中攜手合作，共同創(chuàng)新，創(chuàng)造出更多更大的奇跡，共同為振興中醫(yī)，為農(nóng)村中醫(yī)工作奮斗終身。設(shè)計(jì)方案1.試驗(yàn)名稱(chēng)：參芎荷葉湯治療2型糖尿病氣虛痰瘀證的臨床觀察2.試驗(yàn)?zāi)康模河^察參彎荷葉湯治療2型糖尿病氣虛痰瘀證60例臨床療效3.試驗(yàn)類(lèi)型：臨床研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4.試驗(yàn)方法：將60例2型糖尿病氣虛痰瘀證患者隨機(jī)分為中藥治療組(治療組)30例和單純西醫(yī)化療組(時(shí)照組)30例。5.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：60例氣虛痰瘀證二型糖尿病患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.糖化血紅蛋白A1c6.5

27、%*。或 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入*。或 3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖11.1 mmol/l*。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l。5. 符合以上2型糖尿病診斷和中醫(yī)氣虛痰疲證候條件者。中醫(yī)證或標(biāo)準(zhǔn)(1)參考2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織制定的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則設(shè)定主癥:倦怠乏力;形體肥胖;頭重如裹;肢體麻木;軀體固定痛。次癥:氣短懶言;口淡;心悸失眠;健忘。舌脈:舌質(zhì)淡胖,或有癖點(diǎn)、疲斑,苔白膩,脈弦滑或細(xì)淫。以上具備主癥3個(gè),次癥3個(gè),結(jié)合舌脈,即可診斷為氣虛痰疲證。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合診斷

28、標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)年齡小于25歲,大于60歲的患者。(3)確診為1型糖尿病或其他類(lèi)型糖尿病患者。(4)確診為繼發(fā)性肥胖患者。(5)有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、肝腎功能不全、心腦血管病、腫瘤患者。(6)合并急性或嚴(yán)重感染者。(7)妊娠或哺乳期婦女。(8)不愿意合作者(不能按規(guī)定用藥而影響療效者)及精神病患者。(9)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。6.臨床研究基本原則采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方案。(1)病例數(shù)量:按1:1對(duì)照原則,治療組與對(duì)照組各30例,共60例。(2)隨機(jī)設(shè)計(jì):采用隨機(jī)化方法,將病例分組。(具體方法為“按不平衡指數(shù)小的分配原則”,選取年齡、病程、病情三個(gè)非實(shí)驗(yàn)因素的不同水平,分別計(jì)分,計(jì)算

29、不平衡指數(shù),取不平衡指數(shù)最小的分到該組。)(3)對(duì)照設(shè)計(jì):分為治療組和對(duì)照組。7.干預(yù)方案，療程，觀察指標(biāo)對(duì)照組:口服格列美脲(亞莫利)2mg,每天1次;二甲雙胍0.5g,每日3次。15天為一療程治療組:參彎荷葉湯(藥物組成為黨參15g、川彎15g、荷葉25g、丹參12g、白術(shù)12g、獲苳12g、法夏10g、澤蘭12g、葛根9g、鬼箭羽6g),每日一劑 15天為一療程8.效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：觀察指標(biāo)(1)血糖(FBG、PBG):治療前后記錄1次,釆用己糖激酶法。(2)糖化血紅蛋白(HbAlc):治療前后各測(cè)1次,采用膠乳增強(qiáng)免疫比獨(dú)法。(3)空腹胰島素(FINS):治療前后各測(cè)1次,釆用化學(xué)發(fā)光法。(

30、4)主要相關(guān)臨床癥狀:觀察倦怠乏力、形體肥胖、頭重如裹、肢體麻木、軀體固定痛、氣短懶言、口淡、心悸失眠等。綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,血糖及HbAlc接近正常或較前下降>30%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),積分比>30%,血糖及HbAlc有所改善而不足顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,積分比<30%,血糖及HbAlc無(wú)改善。9.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料采用 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)， 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10.技術(shù)論線圖參芎荷葉湯治療2型糖尿病氣虛痰瘀證的臨床觀察60例2型糖尿病氣虛痰瘀證

31、患者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為兩組治療組30人對(duì)照組30人口服格列美脲(亞莫利)2mg,每天1次;二甲雙胍0.5g,每日3次。15天為一療程參芎荷葉湯治療每日一劑 15天為一療程治療前后檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)價(jià)應(yīng)用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行療效評(píng)價(jià)得出結(jié)論 10、簡(jiǎn)述中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的特點(diǎn)及其方法學(xué)挑戰(zhàn)。答案：特點(diǎn)1）以癥狀體征改善為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)  衛(wèi)生部藥政局1995年制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則在疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了“癥狀輕重分級(jí)”。本團(tuán)隊(duì)在“973計(jì)劃”的支持下建立了以疾病癥狀體征、血瘀證癥狀體征、舌脈象和理化檢查為維度的冠心病血瘀證

32、療效評(píng)價(jià)量表，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床.以癥狀體征改善為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)是最常用、最直接的療效評(píng)價(jià)方法，可以直觀的體現(xiàn)出中醫(yī)藥干預(yù)措施的有效程度。 2）以理化指標(biāo)為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)   理化指標(biāo)能客觀反映疾病的發(fā)生發(fā)展情況，為臨床治療提供客觀依據(jù)，保證臨床診療的科學(xué)性、準(zhǔn)確。因此，將理化指標(biāo)作為療效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，能使臨床療效評(píng)價(jià)更全面、更科學(xué)，進(jìn)而有利于提高新藥的療效。 3）以證候要素為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)   目前以證候要素為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)主要有四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)法、循證醫(yī)學(xué)法和量表法。本團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了以證候要素為內(nèi)容的冠心病心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系,并進(jìn)行了臨床

33、驗(yàn)證，還開(kāi)發(fā)了以證候要素為內(nèi)容的冠心病心紋痛療效評(píng)價(jià)體系軟件(軟著登字0144805號(hào))。以證候要素為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)有利于提供中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)，加速推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 4）重要臨床事件發(fā)生率療效評(píng)價(jià)   重要臨床事件是指對(duì)病人影響最大、最直接、病人最關(guān)心、最想避免的臨床事件，包括疾病終點(diǎn)和某些重要的臨床事件，其能反映干預(yù)的真正效果，偏倚較小。NIH 替代醫(yī)學(xué)辦公室的報(bào)告強(qiáng)調(diào)“其療效必須用人們認(rèn)可的終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)加以證實(shí)”。以重要臨床事件發(fā)生率為內(nèi)容的療效評(píng)價(jià)能直觀的體現(xiàn)中藥干預(yù)措施的有效性，為中藥臨床療效評(píng)價(jià)提供客觀證據(jù)，從而體現(xiàn)中醫(yī)治病求本的特點(diǎn)。 5）基于患者報(bào)告的結(jié)局療效評(píng)價(jià)   基于患者報(bào)告的結(jié)局療效評(píng)價(jià)一種直接來(lái)自于患者的（即沒(méi)有醫(yī)生或其他任何人對(duì)于病人反應(yīng)的解釋?zhuān)?duì)于患者健康狀況的各方面的測(cè)量。本團(tuán)隊(duì)建立了冠心病心絞痛患者報(bào)告結(jié)局量表，經(jīng)過(guò)科學(xué)性考評(píng)表明該量表具有較好的可行性、