1、醫院抗生素使用規范1.合理應用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。正常情況下，大多數新啟用抗生素在若干年內都會因病菌產生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。由于抗生素在臨床上應用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關系復雜，聯合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應發生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。沒有一個固定方案可在不同情況下套用。 合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個至關重要的問題。2. 抗生素的

2、臨床選擇2.1 首先要掌握抗生素的抗菌譜： 各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應，否則就無的放矢，既浪費錢財，又延誤病情。2.2 根據致病菌的敏感度選擇抗生素： 如根據其藥敏試驗情況：肺炎克雷伯氏菌對氨芐青霉素、氨曲南和羧芐青霉素耐藥率較高，分別為89.3%、86.7%和76.2%；對氧氟沙星、泰能、普舒敏感率最高，均為100；其次是頭孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均為96.8%。 金黃色葡萄球菌對交沙霉素、青霉素、復方新諾明、紅霉素耐藥率較高，分別為87.5%，86.7%，86.7%，84.7%；對萬古霉素敏感率為100%，對丁胺卡那的敏感率為81.8

3、%。 銅綠假單胞菌對西力欣、先鋒霉素號耐藥率均為100%，其次對氯霉素、卡那霉素的耐藥率，分別為91.2%、87.5%；對環丙沙星、普舒的敏感率最高，均為100%，對丁胺卡那、頭孢哌酮、復達欣的敏感率，分別為93.5%、88.9%、83.9%。以上調查為臨床合理應用抗生素提供了可靠的依據。2.3 根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素 重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素。對于早期金葡球菌敗血癥，頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭孢唑啉。頭孢噻污等。2.4 根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素。2.4.1

4、 吸收過程 口服吸收完全的抗生素有氯霉素、克林霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素類易被胃酸破壞；氨基甙類、頭孢菌素類的大多數品種、萬古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的長效口服抗生素如新型頭孢霉素（Cefprozil、Cefpodoxime、Carbaceplem）、新大環內酯類（Clarithromycin、Azithromycin）；還有第4代喹諾酮類：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的品種上市。2.4.2 分布 不同的抗菌藥物其分布特點亦不同，氯潔霉素、克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選

5、用上述骨濃度高的抗菌藥物。有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50100，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均屬此類；抗菌藥物可穿透血胎盤屏障進入胎兒體內，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環素類。因此妊娠期盡量避免應用氨基甙類抗生素，因為可損及胎兒第八對顱神經，發生先天性耳聾，四環素類可致乳齒及骨骼受損?？傊股氐寞熜Ш筒涣挤磻P鍵是能否在一定時間內在靶組織達到足夠的藥物濃度即MIC，同時要根據分布情況，找到合適的給藥方式，以避免對其他器官的毒害，尤其是肝、腎等組織。以下因素嚴

6、重影響藥物分布至靶組織：生理屏障如血腦屏障、胎盤屏障；病理屏障：包裹性感染如心包感染等；藥物劑型及其理化性質；血漿蛋白結合率；細胞內轉運方式等。2.4.3 排泄 在尿路感染時多種抗菌藥物均可應用,但最好選擇毒性小、使用方便、價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統排出體外,因此膽汁濃度高，可達血濃度的數倍或數十倍；病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基甙類聯合應用，等等。2.4.4 代謝 多數抗菌藥物可在體內代謝，如氯霉素在肝內與葡萄糖醛酸結合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內，去乙酰

7、頭孢噻肟亦具抗菌活性?？股厥褂迷瓌t3.1 嚴格掌握適應癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應，體內過程與療效關系。3.2 發熱原因不明者不宜采用抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4 盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。3.5 嚴格控制預防用抗生素的范圍 在下列情況下可預防治療：風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕復發；風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發生；感染灶切除時，依據病菌的敏感性而選用適當的抗生素；復合外傷后，采用青霉素G或四環素族以防止氣

8、性壞疽；結腸手術前采用新霉素等作腸道準備；嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創面的溶血性鏈球菌感染?？股氐穆摵蠎寐摵蠎每股啬康氖菫榱颂岣忒熜Ы档投拘浴⒀泳徎虮苊饪顾幮缘漠a生?？股匕醋饔眯再|可分為四類：繁殖期殺菌劑：有內酰胺類、先鋒霉素類；靜止期殺菌劑：如氨基甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：如四環素類、氯霉素類、大環內脂類等；慢效抑菌劑:如磺胺類。聯合應用預期可能產生協同、累加、無關或拮抗作用。4.1 聯合用藥適應癥 混合感染；嚴重感染；抗感染藥難以到達感染部位；抑制水解酶的細菌感染;需較長時間應用抗感染藥，且細菌對其易致抗藥的（如結核桿菌）。4.2 臨床常見聯合用藥 在病原菌及藥敏情

9、況不明時，可憑經驗選用抗生素進行治療，一旦藥敏試驗出結果后，根據藥敏試驗用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染 敗血癥等嚴重感染時，有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎聯合應用其它抗生素：如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。紅霉素加利福平；先鋒霉素加慶大霉素；先鋒霉素加萬古霉素或普舒。4.2.2 腸桿菌感染 因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或普舒；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢塞肟等）。4.2.3 綠膿桿菌感染 多采用聯合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、頭孢塞肟或氧哌嗪青霉素聯合。4.2.4 變形桿菌感染 以丁胺卡那霉

10、素或慶大霉素為基礎，聯合應用-內酰胺藥。4.2.5 草綠色鏈球菌性心內膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素效果很好。4.3 抗菌藥的配伍 青霉素與慶大霉素聯用時，如在體外混合，青霉素的-內酰胺環可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此氨基甙類與-內酰胺類聯用時，都應分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉類相同，在溶液中穩定性低且易受pH值影響，嚴禁與酸性藥物（如維生素C等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時，宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.51小時內滴完。某些抗菌藥物的聯用，除協同作用外毒性

11、也增加，如兩種以上氨基甙類聯合應用常導致耳毒性和腎毒性，神經肌肉阻滯增強，氨基甙類與頭孢菌素聯用可致腎毒性增強；與強效利尿藥聯用，可使耳毒性增強，也可影響抗生素療效。抗菌藥物監測與最佳給藥方案5.1 抗菌藥物監測的指標：5.1.1 最低抑菌濃度（MIC）監測，保證用藥有效性。5.1.2 聯合藥敏試驗，以制定兩種或多種藥物聯用后，屬協同、相加、無關或拮抗的相互作用。5.1.3 血清殺菌效價（SBA）這一指標可反映藥效學與藥代動力學的綜合指標。峰時1:8，或谷時1:1，臨床可獲較好的療效。5.1.4 抗生素后效應（PAE），指細菌與藥物接觸后，當藥物消除后細菌生長仍受到持續一段時間抑制的效應。以上

12、工作為臨床制定最佳給藥方案，提供了可靠科學依據。5.2 最佳給藥方案：成功的抗生素治療，還必須了解抗生素抗菌譜抗菌活性及其藥代動力學特點和規律，從而建立最佳給藥方案。關于抗生素的給藥時間和給藥次數，許多專家提出有別于傳統的方式方法，氨基甙類國外主張每日一次大劑量給藥比多次小劑量用藥副作用明顯下降。選擇適當的給藥時機，有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產生的重要措施。還要強調一點，要考慮藥學經濟學，即醫療費用問題，做到治病的前提下，選價格低的藥物，減輕社會和病人負擔?？股氐牟涣挤磻股氐亩拘苑磻饕幸韵聨追矫妫?.1 神經系統毒性

13、反應 氨基甙類損害第八對腦神經，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G可致神經肌肉阻滯，表現為呼吸抑制。氯霉素引起精神病反應等。6.2 造血系統毒性反應 氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素、可引起白細胞減少。6.3 肝、腎毒性反應 妥布霉素偶可致轉氨酶升高，多數頭孢菌素類大劑量可致轉氨酶、堿性磷酸脂酶、血膽紅素值升高。四環素類、無味紅霉素類和抗腫瘤抗生素引起肝臟損害。多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。6.4 胃腸道反應 口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環素類和利福平偶可致胃潰瘍。6

14、.5 抗生素可致菌群失調，引起維生素B族和K缺乏；可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血性腸炎、念珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素和。抗生素的過敏反應臨床較多見，以內酰胺類、鏈霉素、氯霉素為常見。后遺效應是指停藥后的后遺生物效應，如鏈霉素引起的永久性耳聾?？股刂委熓〉某Ｒ娫蚱饰隹咕委煙o效，因素可包括：病人、病原及藥物的選擇等方面。7.1 病人與診斷因素 誤診與延誤；免疫缺陷與抑制；局限性、包裹性感染，如膿腫；靶器官血流不足或血流阻塞；壞死組織及繼發感染；異物與手術殘留物；服藥程度。7.2 病原 抗藥性: 可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測試不正確

15、；治療階段產生抗藥性；突變株。7.3 抗菌藥物 選擇失誤；給藥途徑、劑量、劑型；藥物穩定性；藥物活化：有些抗生素是以藥物前體的形式存在，依賴在體內活化而成為有效形式，因此體內療效的波動可能很大；已知或未知的降低或抑制藥物的因素。7.4 各國采取對策防止濫用抗生素據美國疾病管理中心調查，美國每年約1.5億件抗生素處方，其中1/3是非必要處方，感冒的有1800萬件處方均為非必要處方。1979年9月美國醫學協會公布一項調查結果，主訴感冒癥狀的占一半。其中70患者用抗生素。使用抗生素后，生命力弱的細菌可被殺滅，但殘存的細菌則對抗生素產生抵抗力?？梢岳^續繁殖。增加耐藥菌似乎與抗生素用量成正比例增加。細菌一旦產生耐藥性后，如不使用更加強有力的抗生素則療效欠佳。如果一旦出現完全獲得耐藥性，后果不堪設想。所以美國疾病管理中心的舒瓦茲博稱：“減少抗生素用量是當前迫在眉睫的緊急課題。”為防止濫用抗生素導致耐藥菌增長，美國疾病管理中心從1997年秋