1、第四章 人失誤的分析與預防第一節 概述按人失誤產生的原因可以把人失誤分為以下三類：（1） 隨機失誤（2） 系統失誤：對工作任務的要求超出了人的能力范圍；在正常作業條件下形成的下意識行動、習慣做法。（3） 偶發失誤 一些偶然的過失行為，它往往是事先難以預料的意外行為，如違反操作規程、違反勞動紀律等。第二節 信息處理與人失誤一、 信息處理過程中的人失誤傾向1、 簡單化2、 依賴性3、 選擇性：對輸入的信息進行快速的掃描并選擇，按輕重緩急排序。4、 經驗與熟練：條件反射式的行為在一些特殊情況下是有害的，5、 簡單推斷：眼前事物與過去經驗相符合時。6、 粗枝大葉，走馬觀花二、 信息處理過程中的人失誤表

2、現及其產生原因日本安全評價研究會根據人的信息處理過程總結歸納了化工企業生產操作過程中人失誤的表現形式及其產生原因，將人失誤分為五大類，每一大類中分別包含若干種人失誤的表現形式。見下頁表調查發現，在接受信息和判斷決策部分人失誤所占比例最大，尤以“沒確認”和“判斷失誤”發生最多。A 沒有正確提供和傳達作業信息（1） 沒有提供、表達信息（2） 信息的內容不明確或被誤解（3） 位置或傳達的方法不適當，不能一目了然（4） 環境條件不完善或受到環境的干擾（如黑暗和噪聲等）B 識別、確認的失誤B1 沒有感覺輸入（1） 正在聽或看其他事物（2） 感覺器官被遮擋（如戴墨鏡、耳塞等）（3） 感覺器官性能下降B2

3、感覺錯誤（1） 對長度、形狀、距離、高度、速度及文字的閱讀等感覺錯誤（2） 錯覺（3） 儀表讀數及文字讀錯B3 辨認錯誤（1） 形狀和顏色相似的物品并列（2） 記憶錯誤，記錯了事物的性質或名稱B4 漏識（1） 不懂得提供的信息（知識或經驗不足）（2） 時間緊迫，驚慌失措，沒有注意到提供的信息（3） 正在注意和思考其他問題（4） 從事厭倦的單調作業或因疲勞而心不在焉B5 沒確認（1） 自以為是，未予確認（2） 認為同伴已經確認，而未加過問C 判斷、決策失誤C1 判斷失誤（1） 記憶錯誤，用錯了分析問題的理論和方法（2） 過去雖知道但一時未想起來，繼續以原來的習慣方式做事（3） 有過類似的經驗，不

4、以為然，輕率從事（4） 情況復雜，千頭萬緒，頭腦混亂（5） 重復單調作業，因疲勞而頭腦模糊C2 判斷決策缺陷、忘記（1） 時間緊迫，狀態嚴峻，無思考余地（2） 為他事纏繞。精力不集中（3） 剛從緊張氣氛中解脫，希望獲得輕松（4） 認為工作已結束，問題應當不復存在C3 決策和動作失誤（1） 以為伙伴知道，自己既沒做也不同對方聯系（2） 出現習慣性動作，反射性動作（3） 未加思考，順手就干（4） 控制不住感情沖動，胡亂操作（5） 拿不準主意，對手遲緩（6） 其他D 操作、動作失誤D1 姿勢錯亂（1） 連續屈身后，不自覺地伸腰（2） 起立時，身搖目眩D2 動作錯誤（無意義的動作）（1） 緊張之余，導

5、致意識僵化（2） 用力過猛、節奏過快，不合時宜（3） 由于疲勞，動作失調，魯莽D3 動作遺漏（程序錯誤）（1） 時間緊迫、事態嚴峻，跳躍程序，超前行動（2） 連續從事單調作業，使程序混亂，遺漏操作（3） 操作意外中斷，致使后續工作失常（4） 有心事，左顧右盼，操作程序錯亂漏項D4 選錯了操作對象（1） 分神于意外事物，弄錯對象（2） 形狀、大小相同的開關并列，選擇錯誤D5 操作方向錯誤（1） 操作不協調（2） 心不在焉，反向操作E 對操作后果確認失誤（反饋失誤）E1 對操作后果未覺察（1） 操作后果無反饋（2） 對反饋信息沒辨認出來（3） 把確認的反饋信息忘了E2 對操作失誤有覺察，但對發生在

6、何處，因何緣故辨認不清第三節 人失誤致因分析一、 概述費雷爾認為，人失誤是由于下列3個方面的原因：過負荷；與外界刺激要求不一致的反應；由于不知道正確的方法或故意采取不恰當的行動。皮特森在費雷爾理論的基礎上提出，事故原因包括人失誤和管理缺陷兩方面的原因；而過負荷、人機學方面的問題及決策錯誤是造成人失誤的原因。二 影響人失誤的個人因素1、硬件方面（1） 生理狀態 如疲勞、睡眠不足、醉酒、饑餓等情況引起的低血糖等生理狀態的變化會影響大腦的意識水平。生產環境中的溫度、照明、噪聲及振動等物理因素及倒班、人體生物節律等因素同樣會影響人的生理狀態。（2） 身體狀態 身體各部分的尺寸，各方向用力的大小，視力、

7、聽力及靈敏性等（3） 病理狀態 疾病、心理或精神異常、慢性酒精中毒、腦外傷后遺癥等因素會影響大腦的意識水平（4） 藥理狀態 服用某些藥劑而產生的藥理反應容易導致人失誤。2、心理狀態 恐慌、焦慮會擾亂正常的信息處理過程；過于自信、頭腦發熱也會妨礙正常的信息處理；社會、家庭的變化導致的情緒不安定會分散注意力，甚至忘了必要的操作；生產作業環境、工作負荷及人際關系等因素也會影響人的心理狀態。3、軟件狀態包括技能的熟練程度、按規則行動的能力及知識水平。經過職業教育和訓練及長期工作實踐，可提高軟件水平。日本學者黑田把上述的生理的（physiological）、身體的（physical）、病理的（patho

8、logical）、藥理的（pharmaceutical）、心理的（psychological）及社會心理（psychosocial）狀態統稱為影響人可靠性的6P。三、 影響人失誤的外部因素1、 狀態特征（1） 建筑學特征 指空間大小、距離、配置，物體的大小、數量等工作場所的幾何特征。如前所述，人有圖省事的傾向。操作工習慣于從遠處讀取分散在不同地點的儀表而容易把數讀錯。（2） 環境的質量 溫度、濕度、粉塵、噪聲、振動、骯臟及熱輻射等影響人的健康。惡劣的環境也會增加人的心理緊張度。在惡臭及高溫等環境下，操作工急于盡快結束工作而容易造成失誤。（3） 勞動與休息 作息時間分配不當及休息不好可導致工作失

9、誤。（4） 裝置、工具、消耗品等的質量及利用可能性 裝置、工具、消耗品等的質量不合格或由于某種原因而影響使用會增大人失誤的可能性。（5） 人員安排 人員安排不合適時，會增加職工的心理緊張度。（6） 組織機構 職權范圍不明晰、責任不清、思想工作不到位都會對職工的心理產生不良影響。（7） 人際關系 人際關系不好，會增加心理負擔與緊張程度。（8） 報酬、利益 由于個人利益得不到保障，容易導致人的心情不好而引起心理緊張。2、 工作指令工作指令包括書面規程、口頭命令、警告等形式，正確的工作指令有利于正確地進行信息處理。3、 工作任務及裝置特性（1） 知覺的要求 視覺指示比其他種類的指示（如聽覺等）的指示

10、更常用，但是人的視力也有局限性。（2） 動作的要求 人的手足動作的速度、精度及力量是有限的。（3） 記憶的要求 短期記憶的可靠性不如長期記憶。（4） 計算的要求 人進行計算的可靠性較低。（5） 有無反饋 反饋可調動主動性和積極性。（6） 班組結構 有時一人干某項工作需由他人監督，人與人之間良好的協作關系有助于降低失誤率。（7） 人機接口 人機接口是否符合安全人機學原理對失誤率的高低具有較大的影響。四、 決策失誤決策失誤理論認為，事故的發生是由于人對外界刺激反應失誤引起的。威格里沃思曾經提出，人失誤構成了所有類型傷害事故的基礎。他把失誤定義為“錯誤的或不適當地回應一個外界刺激”。下面介紹著名的決

11、策失誤理論-莎莉（Surry）模型，進一步說明人失誤在事故中的地位。在莎莉模型中，假定危險的出現是由于人的行為的失誤造成的。同樣，在危險出現時，由于人的失誤造成傷害或損壞。這樣，把傷亡事故過程劃分為危險出現和造成傷害兩個階段。每個階段都涉及人的信息處理過程，即知覺、認識及反應三個環節，其中每個環節中的失誤都會使情況惡化。該模型適用于描述危險局面出現的比較緩慢而若不及時改正則有可能發生事故的情況下，作業人員、安全員、管理者的決策與事故間的關系。即使對于發展迅速的事故的描述，該模型也具有一定的參考意義。第四節 心理緊張與人失誤一、信息處理能力與心理緊張不注意是大腦正?；顒拥囊环N狀態，注意力集中程度

12、取決于大腦的意識水平（警覺度），意識水平降低而引起信息處理能力的降低是發生人失誤的內在原因。根據人的腦電波的變化情況，可以把大腦的意識水平劃分為無意識、遲鈍、被動、能動和大腦出現空白5個等級。（1） 無意識 在熟睡或癲癇發作等情況下，大腦完全停止工作，不能進行任何信息處理，此時大腦處于無意識狀態。（2） 遲鈍 過度疲勞或者從事單調的作業以及困倦或醉酒時，大腦對外界信息的反應非常遲鈍，信息處理能力極低。（3） 被動 從事熟悉的、重復性的工作時，大腦被動地活動。（4） 能動 從事復雜的、不太熟悉的工作時，大腦清晰而高效地工作，積極地發現問題和思考問題，主動地進行信息處理。但是，這種狀態僅能維持較短

13、的時間，然后進入被動狀態。（5） 大腦出現空白 恐慌、工作任務過重以及精神過度緊張或恐懼時，會出現大腦“空白”現象，信息處理過程中斷。人的大腦意識水平與心理緊張度有密切的關系，而心理緊張度主要取決于工作任務對人的信息處理要求的情況。圖為人的信息處理能力與心理緊張度之間關系示意圖。由該圖可以看出，存在著最優的心理緊張度，此時大腦的意識水平經常處于能動狀態，信息處理能力最高，失誤最少?？梢园研睦砭o張度劃分為四個等級：極低緊張度、最優緊張度、稍高緊張度、極高緊張度。除了工作任務之外，還有許多增加心理緊張度的因素，如飲酒后的反應、疲勞等生理因素，不安、焦慮等心理因素，照明不良、溫度異常及噪聲等環境因素

14、。心理緊張度還與個人經驗及技能有關。缺乏經驗及操作不熟練的人心理緊張度較高。二、緊急情況下人的行為特征在面臨危險時，大腦活動緊張度較高，在信息處理方面往往有如下傾向： 注意力集中于異常事物一點而忽略其他 產生幻覺或錯覺，如弄錯顏色和形狀，把尺寸或運動速度、狀態弄錯 收集信息的精度降低，為在有限時間內獲得盡量多的信息而走馬觀花、粗枝大葉 由于過分緊張而被動地旁觀，不能主動地收集信息 分不清輕重緩急，缺乏對信息的選擇能力 一時想不起已記住的事情，或回想起一些無關的事情 很難做出全面判斷，只能根據手頭的一點信息做出一些簡單的決策 不能進行定量判斷而只能定性地思考 對做出的判斷正確與否不加驗證 考慮一

15、些與現實無關的問題 下意識地按習慣或經驗行動 思考問題簡單，對形勢做悲觀的估計 大腦空白，不能進行信息處理緊張時運動器官動作不靈活，人的動作特征表現為動作不協調、弄錯操作對象或操作方向。由于肌肉緊張和缺乏反饋，往往動作生硬，用力過猛。作為動物的一種本能，恐懼時往往產生肌肉收縮，使人不能正常行動。根據對火災時人們行動的觀察發現，處于困境中的人有如下表現： 火災現場力，這是一種具有破壞性的、令人害怕的力 趨光性。此時的人們害怕黑暗，認為光亮處安全而努力奔向有光的方向 奔向開闊的空間。此時人們怕被關在有危險的建筑物里而奔向外面敞開的空間以求安全 向隅性。由于恐懼，人們常逃向隅角把自己藏起來 從眾性。

16、自己不能冷靜地判斷，看見別人怎么做自己就怎么做，盲目地追從 絕望行動。此時人們極易悲觀地估計形勢，做出跳樓等絕望動作針對緊急時人的行動特征，為避免發生傷害事故，一方面可在有關的物的方面采取措施，使之適合緊急狀態時人的行為特點；另一方面主要是通過經常的應急訓練，增強人們的應變能力。第五節 作業疲勞及其預防一、疲勞及其產生機理疲勞是指在長時間連續或過度活動后引起的機體不適和工作績效下降的現象。無論體力勞動還是腦力勞動，都會產生疲勞。這是由于長時間的體力活動，使得體內儲存的能量和潛能耗盡，導致體內生物化學環境失調，使得確?；顒拥母鱾€系統工作失調，從而產生了疲勞；而長時間的腦力活動，致使大腦中樞神經系

17、統從興奮狀態轉為抑制狀態，導致思維活動遲緩，注意力不集中，動作反應遲鈍，從而出現疲勞狀態。二、疲勞的主要特征1、休息的欲望2、心理功能下降例如反應速度、注意力集中程度、判斷力都有相應減弱，同時還會出現思維放緩、健忘、遲鈍等。3、生理功能下降l 消化系統：口渴、嘔吐、腹痛、食欲不振、便秘、消化不良、腹脹l 循環系統：心跳加速、心口痛、頭昏、眼花、面紅耳赤、手腳發冷、嘴唇發紫l 呼吸系統：呼吸困難、胸悶、氣短、喉頭干燥l 新陳代謝系統：盜汗、身體發熱l 肌肉骨骼系統：肌肉疼痛、關節酸痛、腰酸、肩痛、手腳酸痛出現以上各種現象的同時，眼睛會覺得發紅發痛，出現眼皮下垂、視覺模糊、視敏度下降、淚水增多、眼

18、睛發干、眼球顫動、刺眼感、眨眼次數增多等現象；聽力也會相對下降，出現辨不清方位和聲音大小，耳內轟鳴，感覺煩躁、恍惚等現象。此外，甚至出現尿頻、尿量減少等現象。4、作業姿勢異常立姿最容易疲勞，其次是坐姿，臥姿最不易疲勞。5、工作的質量下降三、疲勞的分類根據疲勞發生的功能特點，可以將疲勞分為生理性疲勞和心理性疲勞。1、 生理性疲勞 又分為肌肉疲勞、中樞神經系統疲勞、感官疲勞2、 心理性疲勞 是指在活動過程中過度使用心理能力而使其他功能降低的現象，或者長期單調地進行重復簡單作業而產生的厭倦心理。心理疲勞和生理疲勞有著顯著的區別，它與群體的心理氣氛、工作環境、工作態度和工作動機以及人際關系、自身的家庭關系、工作的