1、產后出血診療常規早期產后出血胎兒娩出后24小時陰道出血量達到或超過500豪升者為早期產后出知。1、 (一)、預防妊娠合并貧血及出血性疾病，產前應積極治療，臨產時應酌情配合。2、 分娩時對有產后出血高危因素的產婦，第二產程應開放靜脈，在胎兒娩肩時預防性注射宮縮劑。3、 手術助產、急產或活躍期以后進展快的產婦，產后應認真檢查軟產道，包括宮頸，及時主真縫合裂傷。4、 胎盤未剝離前，切勿過早揉擠子宮。胎盤剝離后，應盡快娩出。胎盤娩出后，仔細檢查，如胎盤可疑不完整或胎盤殘留1/3應及時處理，手取或清宮術。(二)、診斷及處理：一旦發生產后出血，應立即尋找原因，針對原因及時處理。1、 宮縮乏力：最常見胎兒娩

2、出前無出血或出血不多，胎盤娩出后出血。特征是宮縮時出血量多，松馳時出血量少。腹部檢查子宮體柔軟，輪廊不清。(1)按摩子宮，刺激子宮收縮。(2)開放血管，靜脈注入宮縮劑催產素或麥角或應用前列腺素。(3)腹部放冰袋或乙醍紗布刺激陰道穹窿。2、 胎盤因素：(1)胎兒娩出后，陰道出血多，應盡快娩出胎盤。(2)預防性宮縮劑注射10分鐘胎盤仍不能娩出，應消毒外陰換手套，入宮腔手取胎盤。胎盤滯留：胎盤已全部剝離，但胎兒娩出后30分鐘未排出可壓宮底，牽引臍帶助娩胎盤。胎盤嵌頓：胎盤已剝離，嵌頓于口處可宮頸注阿托品1mg,或安定10mg靜脈慢注，讓宮頸松馳有助于娩出胎盤。胎盤粘連：部分胎盤已剝離，部分胎盤粘連于

3、宮壁，經人工剝離將胎盤完整取出后認真檢查。若剩余部分多，則再次入宮腔剝離，若殘留部分少，則可刮宮，必要時送病理。植入性胎盤：徒于剝離胎盤時發現胎盤與宮壁關系緊密，界線不清，難以剝離，應立即停止剝離，考慮行子宮切除術，若出血不多，可保守治療。目前用甲氨蝶吟治療效果甚佳。軟產道損傷：胎兒娩出后即有鮮紅血流出，排除胎盤因素后，應認真檢查宮頸及陰道。若子宮瘢痕陰道分娩，或宮頸未開全或難產鉗術后均應查子宮下段。宮頸及陰道如有裂傷應及時修補。3、 凝血功能障礙：產后出血一旦發生應注意觀察是否有凝血塊，有無疑血機制異常（詳見羊水栓塞章）晚期產后出血分娩24小時后，發一在產褥期的子宮大出血，為晚期產后出血。（

4、一）、病因：1、 子宮復舊不全、胎盤殘留、子宮膜炎、子宮過度膨脹或子宮肌瘤等，均可影響子宮復舊。2、 剖宮產術后，子宮切口肌壁感染或組織壞死引起肌壁部分或全層裂開，血管重新開放而發生出血。3、 子宮滋養葉細胞腫瘤，很少見，一旦發生預后不良。（二）、診斷：陰道分娩時產程長，陰道操作多，并有產后出血及感染的表現，如惡露淋漓不盡，不同程度發燒，白細胞增加，或突然陰道大出血病人很快陷入休克。1、 剖宮產術中出血多，反復縫扎出血。陰道出血發生在術后3周左右，應高度懷疑子宮切口裂開出血。2、 陰道檢查，子宮大而軟，宮口松馳，有鮮血從宮腔流出。（一）處理：1、 應用宮縮劑及抗生素對癥治療，查血色素、配血、必

5、要時輸血。2、 要排除胎盤殘留：（1）有條件可行B超協助診斷。（2）開放靜脈，點滴宮縮劑，備血情況下行清宮術。術前行宮腔細菌培養及敏測。術中仔細檢查宮腔大小，謹慎刮宮。嚴防子宮穿孔。術后認真檢查宮腔刮生物，并送病檢。3、 剖宮產術后，發生晚期產后出血，嚴禁刮宮。經保守治療無效，應及早行剖腹檢查術，必要時行子宮全切術。失血性休克的處理：因失血血壓低于12/8kpa（90/60mmHg）,面色蒼白，脈搏細數，煩燥不安，皮膚濕冷，打吹欠，應診為失血性休克。（1） 開放血管，保持靜脈通道，必要時作靜脈切開。（2） 平臥或取頭低位，吸氧，保暖。（3） 應用休克指數估計失血量：休克指數（SI）=脈率/收縮

6、壓正常=0.5SI=1,失血量20-30%血容量，失血約1000-1200ml;SI>1,失血量30-50%血容量，失血約1800-2000mml;（4） 補充血容量：首選全血，其次為706代血漿或低右，再具次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每輸血800ml應補10%葡萄糖酸鈣10ml。（5） 注意尿量，留置尿管計算尿量。<25ml/小時示血容量不足，>30ml/小時示血容量足，或測中心靜脈壓<5cmHzO血容量不足，n15cmHzO示血容量足。血容量補足時尿量仍少，可給速尿60mg-100mg,并測尿素氮及肌酊，若有異常應請腎科會診，必要時作血透。（6） 血容量補足時，血壓

7、仍不升，仍可給升壓藥，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml靜點，根據血壓恢復情況，調節濃度及滴速。抗休克治療同時，應積極尋找原因，有效地止血，子宮出血仍止不住則考慮手術：1、雙側子宮動脈結扎術。2、雙側骼動脈結扎術。3、子宮次全（或完全性）切除術。子宮破裂診療常規1、 (一)診斷病史：(1)產程中有先露下降受阻。(2)子宮瘢痕，如剖宮產，子宮穿孔修補術及肌瘤雕核術等。(3)手術創傷：如粗暴的陰道手術，強行倒轉術及斷頭術等。(4)不適當地應用宮縮劑引產。2、 癥狀：(1)子宮下段或手術瘢痕部位有壓疼及病理性縮復環的出現，導尿為血尿，為先兆子宮破裂。(2)急劇腹痛宮縮驟然停止，腹部有明顯壓痛

8、，胎兒部分自腹部檢查特別清楚。肛查先露部升高，產婦呈現休克狀態。(3)陰道檢查可自子宮下段破口進入腹腔。1、 (二)預防加強產前檢查，及早發現胎位異常及骨盆狹窄、予以產科處理。2、 產科工作者應加強責任心，尤其對子宮瘢痕或頭盆不稱初產者，嚴密觀察產程，發現異常及早進行剖宮產。3、 催產素點滴引產，專人看護，適時調整濃度和速度。4、 子宮瘢痕妊娠者，預產期前應提前住院(見有關節)。(三)處理一旦發生子宮先兆破裂或破裂，應停止陰道操作，及時開腹探查,術中應視破裂情況決定子宮去留。若有休克，應積極糾正休克后手術。嚴重感染者應放引流條，并給予廣譜抗生素。臍帶脫垂與臍帶先露診療常規1、 (一)診斷胎兒頭

9、浮、愕位，橫位時，胎膜未破，出現胎心過快，過慢或不規則，應考慮有臍帶先露。2、 破水后，胎心變化明顯。3、 陰道檢查：臍帶位于胎先露的前方或一側時，為臍帶先露。臍帶脫于子宮頸口以外，為臍帶脫垂。用手可觸及搏動的臍帶或見到臍帶可確定診斷。1、 （二）處理立即讓產婦頭低愕高位或立即行膝胸臥位。2、 宮口未開全，估計胎兒可以存活，應爭分奪秒盡快以剖宮產結束分娩。3、 宮口近開全如為頭位，應立即助產結束分娩；如為愕位則行牽引術。術前做好新生兒復準備工作。胎兒娩出后窒息時，應注射青霉素及維生素K,防止吸入性肺炎及顱出血，如胎兒已死又無其他產科異常因素，可待其自然分娩。胎兒窘迫1、 （一）診斷胎心率變化胎

10、心率基線160分/次，或<120分/次；胎心晚期減速，變異減速或胎心基線變異平直。胎心改變不能只憑一次聽診確定，應在改變體位后再持續聽診。2、 羊水胎糞污染：頭先露時羊水中混有胎糞或羊水過少。3、 胎動減少：自我監護胎動12小時少于20次。4、 生物物理評分W6分。胎盤功能減退（見高危妊娠）胎兒頭皮血氣pH<7.20,P02<10mmHg,Pco2>60mmHg（二）處理1、孕期胎兒窘迫，針對病因視孕周及胎兒成熟度。若胎兒已成熟，無明顯先天異常，宜結束分娩，為避免宮縮時加重胎兒宮缺氧，可放寬剖宮產術。2、單純的胎心變化，可左側臥位，吸氧，持續觀察。也可應用胎心監護儀持續

11、觀察胎心的變化并有羊水的改變，應盡快結束分娩，宮口未開全，應行剖宮產。宮口已開全具有陰道分娩的條件，可行陰道助產，同時作好新生兒搶救準備。3、胎兒窘迫發生在催產素點滴過程中，應立即停止點滴，改變體位，吸氧，觀察是否可以轉為正常。4、妊娠不足月者，胎兒產后生存可能性較小，應向家屬講時情況。盡量保守治療以期延長孕周。并以積極尋找原因，治療母體合并癥，如妊高癥、心臟病、糖尿病等，改善胎兒在宮缺氧狀況，若原因不明或原因明確不能去除，應盡快結束分娩。如疑胎兒畸形或窘迫嚴重，估計分娩后胎兒不易成活，向家屬講明盡量陰道分娩，1500g的胎兒剖宮產應慎重。羊水栓塞診療常規1、 病因強宮縮時破膜，羊水由裂傷的宮

12、頸膜血管進入母體循環。2、 子宮收縮時羊水由胎盤邊緣竇進入母體循環。3、 子宮破裂，胎盤早剝，前置胎盤及剖腹產等情況下羊水由開放血竇進入母體循環。（1） 診斷分娩過程中，尤其是破膜后或胎兒娩出后，突然出現以下癥狀：1、 寒顫、呼吸困難、紫絹。2、 心率增速。3、 血壓下降，休克。4、 少尿或無尿。5、 抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。6、 切口創面或齒齦等出血，血不凝，凝血功能障礙表現。7、 煩燥不安，胸痛或短時間死亡。1、 處理吸氧：必要時加壓給氧或氣管插管或氣管切開加壓給氧。2、 補充血容量，目的在于補充有效的循環量與組織灌流量，以糾正休克。應首選低分子右旋糖酊，24小時輸注500-1000ml

13、,如能行腔靜脈插管，既可了解中心靜脈壓指導補液量，又可彩取血樣，查找血中有無羊水形成分以明確診斷，并作凝血功能檢查。3、 解除肺高壓：(1)、罌粟堿30-90ml稀釋于25%葡萄糖20mliv緩注，每日極量為300mg。(2)阿托品1-2mg每15/30/靜脈注入一次。(3)氨茶堿250mg加于25%葡萄糖10ml中靜脈緩注。4、抗過敏：及早使用大劑量腎上腺皮質激素，如地塞米松20-40mg(先小壺快速滴入20mg至40mg)。也可氫化可的松300-500mg(先用200mg靜脈推注，然后滴注)。5、預防酸中毒，5%碳酸氫鈉100-200ml。6、強心藥物，蘭0.4mliv。7、預防DIC;(

14、1)補充凝血因子：首先輸新鮮血，也可按需要補充纖維蛋白原、血小板、新鮮血漿等，纖維蛋白原一次可輸入4-6g。(2)防治彌漫性血管凝血(DIC),可給肝素12.5mg-25mg+NS/100ml,60/滴完。每日75-100mg,分四次加鹽水100ml靜注。(3)抗纖溶藥物：不宜在DIC初期高凝狀態應用。如應用肝素后，出血不止，纖溶試驗陽性，可用6氨基已酸812克/天，分次靜注；止血芳酸2一6克/天，分次靜注；止血環酸400800mg/天，分次靜注，纖維蛋白原46克/天，分次注射。8、留置尿管，觀察尿量及性狀，如24小時400ml,酌情用速尿或甘露醇。9、大量廣譜抗生素。10、宮口未開全時，癥狀緩解后應盡快剖腹產結束分娩。宮口開全后應盡快助產結束分娩，如發生凝血功能不良，產后大出血時，應在糾正凝血功能的同時，果斷地切除子宮。附DIC化驗檢查項目：(一)篩選試驗異常1、動態觀察血小板的變化W15萬2、凝血酶原時間A15秒3、纖維蛋白原W160毫克4、魚精蛋白副凝固試驗（3P）+（二）纖溶確診試驗1、Fi試驗>1:162、凝血酶時間A25秒3、優球蛋白溶解