1、危重病人的風險評估及護理安全情變化快生命體征不穩(wěn)定2.兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病 情發(fā)展可能會危及到病人生命3.護理風險的概念配合搶救等各個環(huán)節(jié)，如操作、 處置、護理風險是指護理人員在護理過程中，可能會導致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機感是最大的危機沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。護理風險識別的概念對潛 在的和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因的過程。危重病人風險識別類型、意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷 1、病情變 化2、危重患者轉(zhuǎn)運3 4、院內(nèi)感染6、護理并發(fā)癥7、用藥安全

2、8、病情觀察 不到位、護理記錄不客觀9、醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善、服務態(tài)度與溝通不良 10危重患者的風險評估量表1. APACHE生活能力評分ALD 2.跌倒、墜床風險3.鎮(zhèn)靜評分Ramsay 4.靜脈炎分級標準5.壓瘡估量表6.Branden導管評估7.疼痛評估8.危重患者風險評估9.10.危重患者病情評估.病情評估 快速評估：T 1.體溫P 2.脈搏R呼吸3.BP血壓4.HR 心率 5.SpO26.氧飽和度HCG血糖7.系統(tǒng)評估“ ABCD”法1.氣道(airway ) 2.呼吸(breathing ) 3.循環(huán)(circulation ) 4.神經(jīng)系統(tǒng)(disability )全身檢查(e

3、xposure5.快速評估一一生命體征 C或突然升高達39C以上1.體溫低于35次/min出現(xiàn) 間歇脈、脈搏短絀等脈搏v 2.次60/min或140/min或v 12次出現(xiàn)點頭樣呼 吸或嘆息樣呼吸成人30次/min 3.以下或血壓時高時以上或血壓持續(xù)v 90/60mmHg血壓持續(xù)160/90mmHg4.低5生命體征快速評估 SpO2第 原理: 利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)SpO2 量，間接測得95-100%。正常值：SpO2監(jiān)測的影響因素 降低。SpO2體溫因素：低體溫致1、低血壓肢端末梢循 環(huán)不良。23、測定部位：測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4

4、、皮膚色素：色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑：使SpO2測值下降。病情評估氣道1. 保持氣道通暢觀察有無氣道梗阻 2.體位3.觀察痰液性狀、量4.5.人工氣道種類、深度、固定方式.人工氣囊管理6.病情評估一一呼吸評估 頻率、節(jié)律、形態(tài)1.咳嗽咳痰能力2.SaO2、血氣分析SpO23.、 雙肺呼吸音4.使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸 及參數(shù)5.病情評估一一循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量1.（Art）2. cvp）、有創(chuàng)血壓中心靜脈壓（并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)注意藥物濃度、計量、泵入血管活性藥物時，3.生周圍循環(huán)評估2-3s ） 1.毛細血管再充盈（ 2.末梢溫度（指端發(fā)冷）末 梢顏色（

5、蒼白、青紫）3.提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估 意識、瞳孔1.2.格拉斯哥昏迷評分法顱高壓表現(xiàn)3.各種病理征4.病情評估一一全身評估表情與面容1. 2.皮膚與粘膜3.飲食與營養(yǎng) 4.姿勢與體位嘔吐物與排泄物5.睡眠6.重要檢驗指標的評估1.血清電解質(zhì)血氣分析2.血常規(guī)3.肝腎功能4.血糖5.6. 心電圖.轉(zhuǎn)運的風險評估生命體征改變1.2.墜床的危險 藥物使用延遲3.各類導管脫出或脫開4.5.著涼 氣管插管移位6. 2010）中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（決定1.計劃2.實施3.轉(zhuǎn)運監(jiān)護4.危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估 1.轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通 2.轉(zhuǎn)運前病人準備及人員選擇3.設備與藥物準備4.

6、轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測5.交接與記錄6.轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標記在位如發(fā)生滑脫護理管道轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運中除特殊者需持續(xù)胃確保病人無誤吸胃管和胃腸造痿夾閉或開放夾閉 腸減壓外，用純凈水封管后夾閉20-30ml接氧氣氣管導接氧氣袋或氧氣瓶簡易呼打開氣道，管內(nèi)給氧或接簡易呼吸器備吸氧，氣管插管和套管準備氧氣袋或氧氣確吸器加壓給氧，呼吸機輔助通用，瓶和簡易呼吸器必要時簡易呼吸保病人呼吸氣機加壓通氣肝素鹽水封管后夾立即壓迫局部止保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通特殊情況維持靜深靜脈管道閉，暢脈通道也去除監(jiān)護儀連接，立即壓迫局部止打開或夾閉動脈管道可肝素封管后夾閉打開或夾閉血防立即封堵傷口，兩個

7、卵圓鉗交胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾止氣體進入傷口打開閉 叉夾閉后打開檢查有無尿道夾閉后打夾夾導尿應急措院內(nèi)感染的風險評估及安全護理護理并發(fā)癥的風險評估及護理墜積性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引 下肢深靜脈血栓采用肢體氣壓治療儀壓瘡采用氣墊床、翻身等 用藥安全的分險評估及護理1.藥物的種類、效期 藥物輸入途徑 2.藥物使用時間3.穿刺部位及局部皮膚4.器械的相關風險評估儀器是否處于完好備用狀態(tài)1.護理人員能否正確使用2.各報警值能否正確處理3.危重病人病情觀察不 到位 風險評估 不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機 危重病人搶救措施不及時風

8、險評估有效搶救治療達不到預期效果或各項護理搶 救措施、治療未能做到及時、1.無效。2.病人因搶救不力死亡護理記錄不客觀甚至記錄與病情不能反應患者 病情變化。不注重痕跡記錄，記錄流于形式，不相符，醫(yī)護記錄矛盾，漏記、補記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務態(tài)度與溝通的風險均是由于醫(yī)護人員在應對危急重病人時忽略了與患者和多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，家屬應有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。甚至把家屬的問話和過分關注當成阻礙搶救的原把家屬當局外人不予理睬，當患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時，家屬的不滿就會成為糾紛隱患。因加以訓斥，危重患者十大安全目標 1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生預防呼吸機相關肺炎2.預防中心靜脈導管引發(fā)的導管相關性血流感染3.提高人工氣道患者安全性 4.提高危重患者保護性約束的安全性 5.提高患者管道安全6.提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性 7.預防與減少危重