1、醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制評(píng)估實(shí)施細(xì)則總則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證和提高直接關(guān)系人民群眾的根本利益和患者的生命安全，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專業(yè)行為的永恒目標(biāo)。 為從宏觀角度 對(duì)我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)行科學(xué)、 全面的監(jiān)控和客觀評(píng) 價(jià)，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體管理，根據(jù)執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南和廣 東省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則，在我市2005版醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體 評(píng)估管理基礎(chǔ)上，重新修訂公布本實(shí)施細(xì)則，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī) 療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制、衛(wèi)生行政部門綜合考評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參照 標(biāo)準(zhǔn)。（一）、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的目標(biāo)1、遵循“以人為本”的原則，督促各

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué) 技術(shù)條件下盡量滿足顧客的就醫(yī)需求，以最大努力為顧客提供便捷 的、適宜的、有效的、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2、突出醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，盡量減少醫(yī)療過(guò)失，杜絕不 規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，為依法行醫(yī)提供必要的專業(yè)技 術(shù)支持。3、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量責(zé)任和法律意識(shí)，盡量減少醫(yī)患雙方的 診療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)有 證可循，有證可舉。4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量目標(biāo)綜合管理提供標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制和持續(xù)改善5、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的業(yè) 務(wù)

3、素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化和提高全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療水 平的行業(yè)管理目標(biāo)。6、敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理環(huán)境，在充分利用現(xiàn)有 衛(wèi)生資源的前提下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理水平與質(zhì)量效益直接聯(lián) 系，創(chuàng)造醫(yī)院質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。（二八 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、 醫(yī)務(wù)人員的知識(shí) 與技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)的藝術(shù)等三個(gè)方面的有效整合，以最小的危險(xiǎn)與最 少的成本給予顧客最適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估管理涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有部門。其內(nèi)涵包括質(zhì)量方針、目標(biāo)、 職責(zé)、質(zhì)量實(shí)現(xiàn)因素、質(zhì)量管理體系及實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的全部管理活動(dòng)。本實(shí)施細(xì)則

4、將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理分為行業(yè)綜合評(píng)估、綜合保證能力評(píng)估和中介社會(huì)評(píng)估三個(gè)系列。 其中醫(yī)院行業(yè)綜合評(píng)估的 內(nèi)容包括醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量三個(gè)方面，對(duì) 復(fù)雜的醫(yī)療業(yè)務(wù)全部流程的質(zhì)量因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、 規(guī)范化的管理和評(píng) 估。診所和門診部的行業(yè)綜合評(píng)估的內(nèi)容包括 18個(gè)基本要素的管理 和評(píng)估。專家專項(xiàng)評(píng)估的內(nèi)容主要體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量水平，通過(guò)對(duì)質(zhì)量保證綜合能力的三個(gè)基本要素的標(biāo)準(zhǔn)化管理和評(píng)估， 體現(xiàn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新的潛力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的綜合實(shí)力。中介社會(huì)評(píng)估的內(nèi)容主要反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的效果， 通過(guò)對(duì)五個(gè)基本要素的 滿意度調(diào)查，反饋顧客對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感受程度

5、， 體現(xiàn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的效 果。評(píng)估管理標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的原則， 分別設(shè)計(jì)了三 級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院及門診部、診所、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合） 等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估體系，并按實(shí)事求是的原則將各 級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估加以區(qū)分，力求使評(píng)估管理標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到科學(xué)、公 平、規(guī)范的境界。A、行業(yè)綜合評(píng)估1、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理和評(píng)估的內(nèi)容包括質(zhì)量管理體系和質(zhì)量保障體系兩個(gè)要素。質(zhì)量管理體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)的關(guān)鍵因 素。質(zhì)量管理體系管理和評(píng)估的基本要素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理組織 的建立及運(yùn)行、質(zhì)量管理責(zé)任的落實(shí)

6、和各類質(zhì)量管理制度的建立與落 實(shí)等內(nèi)容。質(zhì)量保障體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保障措施是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的決定因素。質(zhì)量保障措施管理和評(píng)估的內(nèi)容包括醫(yī) 療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科設(shè)置能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 設(shè)備管理績(jī)效以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的基本服務(wù)體系等內(nèi)容。2、醫(yī)療流程質(zhì)量醫(yī)療流程質(zhì)量管理和評(píng)估的內(nèi)容包括醫(yī)療、 護(hù)理、醫(yī)技和醫(yī)院感 染控制等四個(gè)方面的工作流程質(zhì)量。診療工作質(zhì)量診療工作質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的核心內(nèi)容。以規(guī)范醫(yī)療工作診療程序和評(píng)價(jià)診療效果為重點(diǎn)，評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)程中 的住院流程質(zhì)量、門診流程質(zhì)量、急診流程質(zhì)量、單病種和臨床路徑 管理等內(nèi)容

7、。護(hù)理工作質(zhì)量護(hù)理工作質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的基本內(nèi)容。管理和評(píng)估的內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和?？谱o(hù)理質(zhì)量等。醫(yī)技流程質(zhì)量醫(yī)技各專業(yè)科室的專科技術(shù)性較強(qiáng)。在評(píng)估醫(yī)技科室工作質(zhì)量 時(shí)，主要管理和評(píng)估相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)、技術(shù)操作規(guī)范、管理制度的執(zhí) 行情況及設(shè)備、生物安全管理等內(nèi)容。醫(yī)院感染控制流程質(zhì)量醫(yī)院感染控制貫穿了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)業(yè)務(wù)流程， 本實(shí)施細(xì)則著重管 理和評(píng)估醫(yī)院感染控制過(guò)程中的管理質(zhì)量、消毒質(zhì)量、監(jiān)測(cè)質(zhì)量和排 污質(zhì)量等內(nèi)容，特別是重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的感染控制。3、醫(yī)療終末質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量管理和評(píng)估的內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體終末質(zhì)量和 病例終末質(zhì)量總體終末質(zhì)量總體終末質(zhì)量反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理

8、和醫(yī)療服務(wù)效果， 也是評(píng) 價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。管理和評(píng)估的內(nèi)容包括診斷質(zhì) 量、治療質(zhì)量和績(jī)效質(zhì)量等內(nèi)容。病例終末質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)是對(duì)疾病診斷治療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。 按每個(gè) 病例的嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、診療水平和費(fèi)用監(jiān)控等項(xiàng)目，對(duì)疾病的 診療質(zhì)量進(jìn)行分型評(píng)價(jià)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)單病種控制和 臨床路徑管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，客觀反映服務(wù)對(duì)象接受醫(yī)療服務(wù)的 質(zhì)量情況。4、診所和門診部質(zhì)量診所和門診部的業(yè)務(wù)流程比醫(yī)院簡(jiǎn)單，其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與機(jī)構(gòu)管 理密切相關(guān)，著重加強(qiáng)了基本制度、醫(yī)療常規(guī)的行業(yè)監(jiān)管，并充分考 慮評(píng)估管理的可操作性。E、綜合保證能力評(píng)估綜合保證能力評(píng)估的內(nèi)容主要體現(xiàn)醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量水平， 通過(guò)對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)創(chuàng)新能力、人才優(yōu)化能力、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和信息化建 設(shè)能力等內(nèi)容的管理和評(píng)估，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證綜合能力，也 能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的綜合實(shí)力和技術(shù)創(chuàng)新潛力。C、中介社會(huì)評(píng)估中介社會(huì)評(píng)估的內(nèi)容主要反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的效果， 通過(guò)對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、 醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療技術(shù)水平等內(nèi)容的滿意度調(diào)查， 反饋顧客對(duì)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感受程度。結(jié)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部顧客的員工滿意 度調(diào)查，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量管理的效果。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的方法為使醫(yī)療服

10、務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理的方法具有規(guī)范性、統(tǒng)一性和可 操作性，本評(píng)估管理辦法將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評(píng)估分為行業(yè)綜合評(píng) 估、綜合保證能力評(píng)估和中介社會(huì)評(píng)估三個(gè)系列。診所共評(píng)估管理 45個(gè)要素量，門診部評(píng)估管理46個(gè)要素量。A行業(yè)綜合評(píng)估行業(yè)綜合評(píng)估由市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門組織實(shí)施，評(píng)估的方法 包括現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料、抽查樣本和技能考試等?，F(xiàn)場(chǎng)考察、查閱 資料、抽查樣本等評(píng)估方式均在被檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行， 劃分管理、 臨床、護(hù)理、病歷、醫(yī)技、藥事、院感、統(tǒng)計(jì)、信息等模塊分頭檢查。行業(yè)綜合評(píng)估共評(píng)估醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì) 量三個(gè)層次。1、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)估參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和查閱管理

11、資料的方式， 檢查醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和質(zhì)量保障體系的實(shí)際水平。質(zhì)量管理體系根據(jù)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)制定評(píng)估細(xì)則 進(jìn)行評(píng)估。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的目標(biāo)和責(zé)任落實(shí)情況， 質(zhì)量管理 組織的建設(shè)和實(shí)際工作業(yè)績(jī)，質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況和改進(jìn)質(zhì)量、 提高技術(shù)水平的相應(yīng)措施。質(zhì)量保障體系重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的要求， 對(duì)科研、教學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新、 信息化建設(shè)等進(jìn)行評(píng)估，從人才優(yōu)化、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)發(fā)應(yīng)用、重點(diǎn) 學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院信息化程度等方面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的達(dá)標(biāo)程度。2、醫(yī)療流程質(zhì)量評(píng)估醫(yī)療流程質(zhì)量評(píng)估的主要目的是檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療工作過(guò)程的 質(zhì)量。按照本實(shí)施細(xì)則相關(guān)附件，抽查

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床和醫(yī)技科室， 檢查醫(yī)療過(guò)程中的診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技科室工作質(zhì)量和醫(yī)院感 染控制質(zhì)量。診療工作質(zhì)量診療工作質(zhì)量評(píng)估分別抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院部相關(guān)臨床科 室，全程檢查臨床科室診療業(yè)務(wù)流程，急診科必查。以醫(yī)療流程基 本規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技缺陷界定等為評(píng)分依據(jù)，對(duì)門診流程、急 診流程和住院流程分別進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理工作質(zhì)量護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)估以本實(shí)施細(xì)則制定的醫(yī)療流程基本規(guī)范 ?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技工作缺陷界定等為評(píng)分 依據(jù)，分別抽查門診和住院部相關(guān)科室臨床護(hù)理業(yè)務(wù)流程。醫(yī)技工作質(zhì)量按本實(shí)施細(xì)則醫(yī)技工作質(zhì)量評(píng)估細(xì)則、醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技工作缺 陷界定為評(píng)分依據(jù)，檢查評(píng)估相關(guān)醫(yī)技科室工作流

13、程和?？瀑|(zhì)量。醫(yī)院感染控制質(zhì)量依照相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，檢查 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染控制工作中的管理質(zhì)量。3、醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)估醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)估有兩個(gè)方面，一是通過(guò)核查統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，評(píng)價(jià)各 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體終末質(zhì)量，二是采取抽查歸檔病歷的方式檢查病例終 末質(zhì)量?？傮w終末質(zhì)量參照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)和本管理辦法的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核查被檢醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，評(píng)估診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和績(jī)效質(zhì)量相 關(guān)要素，。病例終末質(zhì)量按照衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及本實(shí)施細(xì)則進(jìn)行評(píng)估， 分三個(gè)層次進(jìn)行。第一，抽查歸檔病歷，評(píng)估病歷終末質(zhì)量。第二， 選擇臨床路徑管理和單病種質(zhì)控病例，依照衛(wèi)生部臨床路徑管理和

14、單 病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求進(jìn)行評(píng)估。第三，依照本實(shí)施細(xì)則病例分型 質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)抽查、評(píng)估部分病例資料。4、行業(yè)綜合評(píng)估分組方法行業(yè)綜合評(píng)估可采取全面評(píng)估和專項(xiàng)評(píng)估兩種方式進(jìn)行。實(shí)施全 面評(píng)估是依據(jù)本評(píng)估細(xì)則，對(duì)被評(píng)估醫(yī)院實(shí)施全面檢查；實(shí)施專項(xiàng)評(píng) 估則依據(jù)年度工作重點(diǎn)，依據(jù)本評(píng)估細(xì)則選擇部分專項(xiàng)開(kāi)展評(píng)估。評(píng) 估工作分組一般分為管理組、臨床組、護(hù)理組、病歷組、醫(yī)技組、藥 事組、院感組、信息組等，按評(píng)估方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的要求對(duì)被檢項(xiàng)目 賦分。各評(píng)估檢查小組既有分工，又密切配合。5、行業(yè)綜合評(píng)估各組工作內(nèi)容管理組：以現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能部門管理工作為主，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理組織設(shè)置、管理制度建設(shè)

15、、管理執(zhí)行力度和管理效 益。臨床組：以現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室的各項(xiàng)醫(yī)療工作為主， 重點(diǎn)檢查各項(xiàng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況和醫(yī)療技術(shù)水平。護(hù)理組：通過(guò)對(duì)護(hù)理管理工作、基礎(chǔ)護(hù)理工作、護(hù)理工作流程及 專科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估，全面檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作質(zhì)量。病歷組：通過(guò)對(duì)病歷（含門急診病歷、急診留觀病歷、運(yùn)行病歷） 及處方的檢查，評(píng)估醫(yī)院在診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理以及病歷書寫方 面的質(zhì)量，并評(píng)價(jià)臨床路徑和單病種病例質(zhì)量。醫(yī)技組：根據(jù)不同檢查年度的需要，抽選并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)專 業(yè)醫(yī)技科室工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。藥事組：對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。院感組：對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制管理工作和控制效果進(jìn)行

16、 評(píng)估。信息組：根據(jù)病案首頁(yè)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表等信息資料收集、核查 各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。E質(zhì)量綜合保證能力評(píng)估由市衛(wèi)生行政主管部門組織專家，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研、教學(xué)、新技 術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用、繼續(xù)教育、衛(wèi)生信息化建設(shè)等現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估的方法包括現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料、抽查樣本及證書等。C社會(huì)中介評(píng)估社會(huì)中介評(píng)估由市衛(wèi)生行政主管部門委托專業(yè)中介調(diào)查機(jī)構(gòu)組 織實(shí)施，每年一次，評(píng)估的方法為滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查的內(nèi)容包 括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)理念、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、技術(shù)水平五個(gè)方面， 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查方案，應(yīng)用同樣的方式在各被檢單位進(jìn)行滿意度調(diào) 查。（四）醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制評(píng)估的執(zhí)行本實(shí)施細(xì)則所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

17、療服務(wù)質(zhì)量控制要素和指標(biāo)，適用于全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)全市各 級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的宏觀監(jiān)控， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 的日常管理按本實(shí)施細(xì)則的原則以自控形式為主。1、評(píng)估組織（1）市衛(wèi)生行政主管部門成立“深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量行業(yè)綜合 評(píng)估委員會(huì)”，該委員會(huì)由醫(yī)院管理專家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科專家組成， 負(fù)責(zé)對(duì)全市所有醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院 及所有社會(huì)機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)施行業(yè)綜合評(píng)估；各區(qū)衛(wèi)生行政主管部門成立“區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量行業(yè)綜合評(píng)估委員會(huì)”，委員會(huì)成 員由醫(yī)院管理專家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科專家組成， 負(fù)責(zé)對(duì)各區(qū)行政區(qū)域 內(nèi)除醫(yī)院以外其他的各

18、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括門診部、診所、社康中心等） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)施行業(yè)綜合評(píng)估；全市各級(jí)各類醫(yī)院要按本實(shí)施細(xì)則 的要求成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常管(2) 市衛(wèi)生行政主管部門在醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)熘绣噙x出相關(guān)人員組 成深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估專家組，負(fù)責(zé)對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)院的質(zhì)量 保證能力作出專家評(píng)估。專題報(bào)告市衛(wèi)生行政主管部門并將結(jié)果錄入 計(jì)算機(jī)。(3) 實(shí)施滿意度調(diào)查的專業(yè)中介調(diào)查機(jī)構(gòu)由市衛(wèi)生行政主管部 門組織遴選。遴選中標(biāo)的中介調(diào)查機(jī)構(gòu)須按照市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部 門的委托和的要求，組織專業(yè)人員，負(fù)責(zé)對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)院的質(zhì)量 效果作出滿意度調(diào)查。專題報(bào)告市衛(wèi)生與人口計(jì)劃生育委員會(huì)并將

19、結(jié) 果錄入計(jì)算機(jī)。2、定期檢查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢查規(guī)定為每季度全院檢 查一次，每月科室自評(píng)一次，全院檢查的結(jié)果記錄備案；各區(qū)衛(wèi)生行 政主管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年檢查評(píng) 估一次，評(píng)估結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生行政主管部門備案； 市衛(wèi)生行政主管部門 對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年檢查評(píng)估一次，并綜合全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理結(jié)果報(bào)省衛(wèi) 生廳備案。對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)院的專家專項(xiàng)評(píng)估每年一次， 結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生行 政主管部門備案。中介機(jī)構(gòu)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的滿意度調(diào)查每年一次， 結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生行政主管部門備案。3、操作方法(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)

20、構(gòu)要按本實(shí)施細(xì)則，組織對(duì)本單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量檢查考核。采用分項(xiàng)檢查評(píng)估或粗放型評(píng)估的方法， 具體檢查各業(yè) 務(wù)科室的醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量，根據(jù)檢查結(jié) 果計(jì)算出各科室的質(zhì)量評(píng)分和全院的綜合總分，并將檢查結(jié)果詳細(xì)記 錄備案。(2) 衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)控市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理時(shí)， 可采用重點(diǎn)抽查和全面評(píng)估兩種方法進(jìn)行。平時(shí)反饋的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)記 入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估總評(píng)中。a重點(diǎn)抽查市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點(diǎn)抽查時(shí)，一方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的結(jié)果進(jìn)行抽查認(rèn)可，另一方面結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 實(shí)際情況選擇檢查部分科室和部分病例的診療情況，按照本實(shí)

21、施細(xì)則 提供的量化指標(biāo)，從醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量三 個(gè)層面抽查考核。b全面評(píng)估市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面評(píng)估時(shí)，用本實(shí)施細(xì)則中附件一、二、三所提供的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法直接操作評(píng) 分。委托中介機(jī)構(gòu)的評(píng)估按本實(shí)施細(xì)則中附件一的表13和附件二、三中的表14所提供的評(píng)估原則評(píng)分。(3) 評(píng)估計(jì)分方法行業(yè)綜合評(píng)估得分(C1)受有無(wú)醫(yī)療事故的影響，用醫(yī)療事故系數(shù)K值調(diào)節(jié)。(發(fā)生一級(jí)事故K值為0.9;二級(jí)事故為0.93;三級(jí)事故 為0.96;四級(jí)事故為0.99 ;未發(fā)生事故K值為1)即行業(yè)綜合評(píng)估總評(píng)分C=C僅K。將行業(yè)(CALLING綜合評(píng)估總評(píng)分C與質(zhì)量綜合保障(EN

22、SURE 能力評(píng)估分E和中介(AGENCY社會(huì)評(píng)估分A加權(quán)平均所得出的分值 即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理總分T。最終以各級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量整體評(píng)估總分評(píng)價(jià)其同期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的水平。(4) 整體評(píng)估管理計(jì)分加權(quán)關(guān)系三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理總分 T=0.3C+0.2E+0.5A二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理總分 T=0.4C+0.1E+0.5A一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理總分 T=0.5C+0.5A4、評(píng)估結(jié)果的使用(1) 客觀評(píng)價(jià)評(píng)估結(jié)果由組織評(píng)估的本級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理領(lǐng)導(dǎo)小 組按三個(gè)系列評(píng)估的實(shí)際情況客觀評(píng)出。評(píng)估結(jié)果將作為市、區(qū)衛(wèi)生 行政主管部門評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀、制定提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量宏觀干預(yù)政策的依據(jù)，也可作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量動(dòng) 態(tài)趨勢(shì)的參數(shù)，是實(shí)施全行業(yè)管理的重要標(biāo)準(zhǔn)。(2) 社會(huì)監(jiān)督市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門每年通過(guò)公共媒體及時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理結(jié)果，幫助人民群眾了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管 理的效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際水平，接受社會(huì)監(jiān)督和醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考驗(yàn)，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、有序競(jìng)爭(zhēng)。（3）質(zhì)量獎(jiǎng)懲市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門每年根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整