1、精選優質文檔-傾情為你奉上主動脈瘤（AA）及主動脈夾層（AD）診療規范（一）疾病特點：1、主動脈瘤及夾層主要病因為動脈粥樣硬化，大多伴有高血壓。其發生機制很復雜,遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發生直接相關。各種病因最終都表現為主動脈中層的退行性變,繼而擴張形成動脈瘤。2、主動脈瘤可無明顯癥狀，在體檢時發現，也可有腹痛（疼痛一般不隨體位或運動而改變）、壓迫臨近器官出現相應癥狀、遠端血管栓塞癥狀和腹部搏動性包塊；動脈瘤破裂時有突發腹痛、休克、搏動性包塊。3、夾層動脈瘤多急性起病，可有突發劇烈撕裂樣胸痛，可發生于前胸、后背、或腹部或沿胸主動脈行徑，也可呈刺痛或刀割樣疼痛，大汗淋漓，轉移

2、性疼痛自前胸至后背以至下腹，提示撕裂發展過程。可伴有高血壓、臟器缺血或主動脈瓣關閉不全等表現。嚴重者出現下半身青紫，股動脈搏動消失，肢體疼痛，感覺和運動障礙以至截癱。4、主動脈瘤多見于腹主動脈，尤以腎下腹主動脈瘤多見。胸主動脈瘤較少見，但死亡率更高。主動脈瘤少見類型為炎性主動脈瘤、感染性主動脈瘤。前者在臨床表現上,更容易出現腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動脈瘤的三聯征。后者多由繼發感染引起，葡萄球菌和沙門菌是常見的致病菌,結核桿菌和梅毒也可以導致主動脈瘤。5、腹主動脈瘤最常見的并發癥為:瘤體破裂、遠端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。6、主動脈夾層為臨床急癥，極為兇險，

3、對其診斷治療應刻不容緩。7、常見的鑒別診斷主要有心梗、肺栓塞、胸膜炎、腹部占位性病變等。（二）AD分型：最常用的有兩種分級方法。 （1）DeBakey 分型型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；型：內膜破口多位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或和腹主動脈，其中膈上者又稱為A型，膈下者為B型。（2）Stanford 分型： A型：凡升主動脈受累者為A 型（包括DeBakey型和型）；B型：只涉及降主動脈者為B 型（相當于DeBakey型）；A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。目前，國外以S

4、tanford分型使用較多。（三）病歷書寫要點：1、病史：需重點描述患者疼痛部位，性質，發生發展過程，有無伴隨腹痛、腹脹、少尿、血尿、皮膚紫紺、下肢有無蒼白等內臟器官、肢體缺血的表現。有無引起動脈硬化的高危因素，糖尿病，高血壓，高脂血癥，吸煙等。需特別詢問糖尿病史，血糖控制情況。2、專科查體要點：重點檢查有無內臟器官、肢體缺血的表現。如雙側下肢動脈有無搏動減弱、甚至消失，并雙側對比。同時檢查有無腹部體征，腹膜炎等表現，有無腎區叩痛等。因夾層可能隨時有變化，或者繼續撕裂，入院時沒有陽性體征，但短時間后可能會出現相應異常體征，所以要注意隨時復查上述體征，及時發現病情變化。3、診斷規范：必須在診斷后

5、面用括號寫出夾層類型；體檢發現或CTA/MRA提示有內臟缺血時，應加上診斷，如合并腎動脈狹窄，腸系膜上動脈狹窄/閉塞。（四）術前準備：1、需與患者及家屬交代病情，并簽病重或病危通知單。2、入院即行I級護理，心電監護，尤其監測血壓，對于夾層動脈瘤治療重點是控制血壓和降低心率，要求半小時或更短時間內目標血壓達到11070 mmHg以內或足以維持尿量253O ml/h 的最低血壓水平，心率607O次分。可聯合應用血管擴張劑和B受體阻滯劑，多靜脈給予硝普納、硝酸甘油，同時可口服降壓藥物，迅速使血壓降到目標水平。硝普鈉的常用用法為：50mg加5%GS至50ml，避光微量泵入，依患者體重開始劑量為0.5u

6、g/Kg.min，逐漸可加至常用量3ug/Kg.min。亞寧定常用方法：100mg（4支）加NS至50mg，一般維持用量為9mg/h,即4.5ml/h。硝酸甘油常用用法：（患者體重0.3）mg硝酸甘油加NS至50ml，如患者為60kg，則將18mg硝酸甘油加至50mlNS，用量為3ml/h。常用的口服降壓藥：拜新同（硝苯地平控釋片）30mg，PO，QD。 倍他樂克（酒石酸美托洛爾）12.5-25mg，PO，BID。目前認為：口服受體阻滯劑可以降低動脈硬化引起腹主動脈瘤的擴張速度,有效降低破裂率,減少圍手術期不良心臟事件導致的死亡,這是目前惟一有效的腹主動脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過減慢心

7、率,降低主動脈壓力,從而減少血流對主動脈壁的沖擊,減慢動脈瘤擴張速度。3、檢查項目胸片或腹部平片：可見到蛋殼樣鈣化或縱隔增寬等。CTA或MRA：CTA為診斷首選。可發現主動脈局限性擴張、附壁血栓及蛋殼樣鈣化，并可重建出夾層或主動脈瘤全貌。超聲心動或腹部超聲。動脈造影：可見主動脈腔局限性擴張、扭曲、內膜片、真假腔。（五）主動脈瘤治療方式及適應癥：1、Abodominal Artery Aneurysm (AAA)總體原則：引自09年版society of Vascular surgery AAA guideline.(1)合并腹痛和背痛的腹主動脈瘤為手術適應癥（證據Strong）。(2)梭狀AA

8、A最大直徑5.5cm，若無重要合并癥，推薦可以選擇手術。（證據Strong）(3)囊狀AAA（saccular aneurysm）推薦可以選擇手術。（證據Weak） (4)對于梭狀AAA最大直徑介于4.0-5.4cm大部分患者，建議嚴密隨訪，暫不手術。（證據Strong）(5)年輕、健康患者，尤其是女性，AAA最大直徑介于5.0-5.4cm行修復術也許能獲益。（證據Weak）（以下兩點來自08年國內腹主動脈瘤診斷與治療指南）2、干預指針：(1)當腹主動脈瘤瘤體直徑 5cm時需行手術治療。由于女性腹主動脈直徑偏細, 如果瘤體直徑4.5cm就應該考慮手術治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動脈瘤瘤體

9、直徑增長速度過快(每半年增長 5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)不論瘤體大小,如出現因瘤體引起的疼痛,應當及時手術治療。腹主動脈瘤破裂的相關因素除瘤體直徑外,還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等,都會增加腹主動脈瘤破裂的危險。3、嚴密監測：經過普查發現的腹主動脈瘤,如果瘤體直徑 45cm需要嚴密監測,建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。一旦發現瘤體 5cm,或監測期間瘤體增長速度過快,需要盡早手術治療。因此,其手術治療指征應參照病人多方面因素來制訂。4、腹主動脈瘤開放手術（1）切口選擇：腹部正中切開,逐層進入腹腔,打開后腹膜暴露腹主動脈瘤。也可行左側腹膜外切

10、口入路,適用于曾多次腹部手術,腹腔粘連重的病人。（2）手術方法：人工血管置換術。（3）預后：擇期開放手術死亡率在2%8% , 術后5年存活率為60%75% , 10年存活率為40% 50%。由于累及腎動脈的腹主動脈瘤需行腎動脈移植,預后和長期存活率低于普通的腎動脈下腹主動脈瘤, 5 年存活率 50%。（4）并發癥：吻合口出血、假性動脈瘤、結腸缺血、移植物閉塞、移植物感染、合并十二指腸瘺等,發生率在0.5% 5.0%之間不等。5、腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）（1）切口選擇：雙側腹股溝長約5cm斜切口，顯露控制股總動脈及其分支。（2）麻醉選擇：腰麻。（3）實施條件：要求腎動脈下至少需要1.0c

11、m長的正常主動脈作為近端錨定區,即瘤頸至少要1.0cm長；同時要求瘤頸直徑28mm,不能嚴重成角。另外,還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑,保證攜帶移植物的輸送器可以通過。（4）預后：圍術期死亡率、住院時間明顯低于開放手術，但費用要高于傳統手術。（5）并發癥：EVAR后主要并發癥有內漏、支架移植物異位、扭轉、移植物閉塞、感染等。有研究表明,術前腹主動脈瘤瘤體直徑越大,術后內漏、支架異位及其他并發癥發生率越高。內漏指EVAR后被封閉的瘤腔內持續有血流進入,可以分為以下4型。型內漏是指血液經腔內移植物近心端與自體動脈之間的裂隙流人瘤腔的現象，一般瘤腔內壓力高,容易導致瘤體破裂。一旦發現,應盡早糾正。

12、型內漏是指血液經腔內移植物遠心端與自體動脈之間的裂隙返流入瘤腔的現象。型內漏若返流量不大，可先不處理，留待隨訪觀察中自閉。若返流量大，則需再加一段腔內移植物將內漏隔絕封閉。型內漏是指分支動脈(如肋間動脈、腰動脈、腸系膜下動脈等)返血進入瘤腔,發生率在40%左右。大多數可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔,也有人通過導管行選擇性分支動脈栓塞。但是,目前的循證醫學證據表明, 型內漏并不會增加瘤體近遠期破裂的發生率。型內漏是指血液從腔內移植物針孔甚或破損處流入夾層假腔的現象，一般發生于支架血管置入后30d內。另外,有些病人在EVAR后瘤腔持續增大,通過CT掃描未發現明顯內漏,有學者稱其為內張力( e

13、ndotension) 。（6）隨訪：由于存在內漏等不確切因素,EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術后3、6、12個月,以后每年1次。（五）主動脈夾層治療方式及適應癥：1、幾點原則： 對于急性無并發癥的夾層（acute uncomplicated dissection），選擇藥物治療。支架修復適用于急性遠端夾層并發內臟灌注不良、夾層破裂、瘤樣變。對于慢性夾層合并夾層動脈瘤，選擇開放手術，介入治療適應于開放手術高危患者，對于中危患者，雜交手術（hybrid repairs）更可取。對于大多數B型夾層，保守治療是可行的。對于A型夾層，鑒于發病48h內死亡率達50%，積極修復的必要的。（2）

14、保守治療：適用于凡病情已不可實施手術者；慢性主動脈夾層而無夾層動脈瘤形成者，尤其是有再入口的和兩條平行夾層者，無器官和肢體血運障礙者；慢性病例在隨訪中無再擴大者。內科藥物治療急性期采用靜脈給藥治療，慢性期口服藥物，主要有：血管擴張劑、 受體阻滯劑和鈣拮抗劑。血壓控制后疼痛會逐步緩解，但疼痛刺激本身可引起血壓升高，常用嗎啡鎮靜、止痛。（3）干預指針：適用于Stanford A型主動脈夾層動脈瘤；主動脈夾層動脈瘤持續擴大或主動脈直徑6cm；并發主動脈瓣關閉不全者；有分支供血障礙造成心肌缺血、心律失常、急性腎衰、下肢缺血、腸缺血等表現者；胸膜腔和/或心包內有積血者；具有Marfan綜合征的夾層動脈瘤患者；非手術治療難以控制高血壓疼痛者。 （4）開放手術或腔內修復術基本同AAA。（六）術后處理及注意事項：1、術后I級護理，持續心電監護48-72小時，開放手術者需至外科監護病房觀察24小時或更長。密切監測血壓，控制目標血壓達到11070 mmHg以內或足以維持尿量253O ml/