1、蘭山區婦幼保健院產科醫療質量控制實施方案保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質是產科服務的宗旨，提高產科質量直接關系到兩代人的健康、家庭完整以及社會的和諧穩定，為加強我院醫療保健機構產科建設與管理，依法規范產科服務，根據有關法律法規的規定，結合我院實際，制定我院產科醫療質量控制實施方案如下。一、管理體系（一）、婦產科科室醫療質量控制小組職責科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1）、婦產科科室醫療質量控制小組由科副主任、護士長和其他相關人員組成。（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期

2、組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（二）、醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：1門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。（4）

3、嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規范、準確。（6）合理檢查，申請單書寫規范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。（12）按專科收治病人。（13）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦

4、女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。（14）嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。（16）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。（17）在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程和無菌技術操作常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽

5、字工作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程，與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。2病房住院醫師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程

6、記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危

7、、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4病房主任（副主任）醫師（1）組織或參與制定本科質量管理

8、方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和

9、專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。二、考核內容考核內容按過程分為：（一）門診醫療首診醫師：（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建議專科門診就診。c收住院。（2）、第二次就診：原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。新接診醫師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a. 收住院b. 患者拒絕住院應履行簽字手續。（

10、4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（5）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。（6）嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。（8）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門

11、。（9）在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程和無菌技術操作常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽字工作。（10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程，與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）、病房醫療：l、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要

12、時組織科內討論、科間會診。3、1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行；b、加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療：術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。5、轉歸：（1）、治愈出院，專科門診隨訪。（2）、好轉專科門診隨訪。（3）、未愈患者要求

13、出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入

14、院兩周未確診病例應書面上報醫務處。二、考核方法與考核細則：每月與服務中心綜合目標考核同時進行，考核細則按照服務中心2015年綜合目標婦產科部分執行。2015年3月21日附件一領導小組:組長:楊淑蘭副組長:李公芝成員:姜麗濤 李正民 高輝花 公曉琳 產科質量考核小組下設辦公室，姜麗濤任辦公室主任附件二技術指導小組：組長: 李公芝副組長: 姜麗濤成員: 楊海峰 鄭雪芹 邵長貴 王磊 苗洪美 冉祥梅 徐貴艷附件3產科醫療質量考核標準總分：100分 考核百分制得分 檢查得分 × 50% 檢查人員： 檢查時間： 年 月 日考核指標考核要點分值判定方法扣分備注一、科室管理（25分）1、科室質量管

15、理小組有效實行科室質量管理工作，在 “三基三嚴”培訓及考核、落實核心制度及評估檢查、終末質量目標的確定及績效考核等方面有計劃、有實施、有評估、有整改5無質控年度計劃不得分。每月至少一次科內質量自查并有記錄，無不得分，記錄不全酌情扣0.51分；對科內質量自查發現的問題無改進措施扣2分/例次2、建立有科內投訴處理程序，并有效實施2未建立投訴處理程序不得分。發生投訴經核實確屬醫務人員服務質量所致，扣12分/次；有投訴無處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并發癥、差錯或事故等）報告體系、制度與報告程序2未建立不得分。執行有缺陷扣0.52分4、科室對發生的醫療糾紛案例于1周內召開討論會議，分析

16、原因，確定糾紛性質，對存在缺陷的個人和科室有處理意見、整改措施等2未制定相應的責任追究制度，不得分；未及時組織召開討論會議不得分；責任追究落實不到位，酌情扣12分/例次；不配合醫務科處理糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時，無病案丟失5病歷歸檔不及時，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無非法執業行為抽查歸檔病歷和運行病歷，發現有不具備獨立執業資格的人員獨立執業，或有非衛生技術人員執業的（等級評審一票否決），倒扣20分7、制定科室應對突發公共事件應急預案，有培訓1無預案、無培訓不得分；抽查科室工作人員不能熟知應急方案酌情扣0.51.0分8、質量持續改進8對職能部門反饋的問題，未整改扣

17、2分/例次，執行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、輸血管理制度、病歷書寫規范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點查記錄，分析內涵質量，記錄流于形式可酌情扣分或不得分）1、嚴格執行首診負責制度，診斷明確的患者應實行專科專治原則（以主要診斷為依據）10推諉病人扣5分/例次。生命體征不平穩的屬其它專業范圍的病員未請相應專業的醫生會診協助處理扣5分/例次；經確診且病情已穩定的患者應轉專科治療，未按專科專治原則收治扣5分/例次。上述各項可倒扣分2、嚴格執行會診制度5普通會

18、診應在24小時內到達，否則扣2分/例次；急會診應在10分鐘內到達，否則扣5分/例次；查請會診記錄登記本，無登記扣1分/例次，登記不全扣0.5分/項3、查新入院或新轉入病歷，了解三級醫師查房制度執行情況。6了解三級醫師查房制度的執行情況，未實際執行扣2分/例次4、嚴格執行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全風險評估制度與工作流程8抽查手術病人病歷，手術醫師未按手術分級管理執行扣2分/例；查重大手術審批與重大手術病歷記錄不一致扣1分/例，無記錄扣2分/例；擇期手術無科主任審批扣2分/例；急診手術無高年資醫師或上級醫師審批扣2分/例；專科醫師或科主任查看病人無記錄扣2分/例；未按手術安全

19、風險評估制度與工作流程執行扣2分/例5、嚴格執行術前討論制度5抽查手術病人病歷，無術前討論記錄扣2.5分/例，書寫記錄不規范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應的搶救記錄6查是否有請會診記錄、請上級醫生查房記錄，是否運用醫院現有搶救設備、設施。病歷中無記錄不得分；未請上級醫生查看病人扣2分/例次；未合理運用醫院現有搶救設備、設施酌情扣0.52分/例次；記錄不規范，扣1分/例次7、查疑難病例討論本5無記錄不得分，記錄無中醫內容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見）、死亡病例討論本5發現未實際討論扣2.5分/例。未按時討論、記錄不規

20、范扣1分/例；參加死亡討論的醫生漏簽名扣0.5分/人次9、醫療文書書寫是否及時、準確、完整、規范，疾病診斷是否分類15醫療文書各項書寫未按要求及時完成的扣1分/項；未按規范書寫，流于形式的扣0.5分/項10、查科室交接班本，重點檢查危重病人白班和夜班的交接情況10缺一日交班記錄扣5分/次（此項可倒扣分）；值班人員未簽名扣0.5分/次；填寫缺項扣0.2分/項；記錄不規范酌情扣0.51分/次11、根據臨床輸血技術規范及醫療機構臨床用血管理辦法（試行）合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予輸血，低于上述標準，可考慮成份輸血或使用血漿代用品；急性失血量600毫升以內不予輸血）輸

21、血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量2000ml，須經科主任批準，報醫務科備案。10無輸血適應癥輸血不得分。無輸血治療同意書扣5分/例；無輸血申請單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應回報單扣2分/項；上述輸血文書填寫缺項酌情扣0.22分/項；其它事項執行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次，記錄不詳細扣0.5分/例次；標本采集錯誤倒扣5分；血標本項目填寫不全，扣0.5分/項；發生輸血錯誤倒扣10分；以輸血科報表為依據，輸血不良反應回報單未在24小時內返回輸血科扣0.5分/例次，超過24小時返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報表為依據，血袋未在24小時內返回輸血科扣

22、0.5分/例次，超過24小時返回加扣0.1分/天/例次；三、常見病及中醫優勢病種診療方案和圍手術期中醫診療方案、中醫臨床路徑的執行情況（15分）優勢病種診療方案3個，診療方案基本要素：中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等，圍手術期診療方案1個，并有年度療效分析、總結及評價情況；中醫臨床路徑2個。15無診療方案不得分，每少一個病種診療方案扣2分，診療方案基本要素每少一個扣0.5分，科室人員不熟悉診療方案0.5分/次，病歷中未體現診療方案扣1分/例；未執行臨床路徑扣2分。常見病及中醫優勢病種診療方案和圍手術期中醫診療方案可為同一病種，也可單獨制定。未執行臨床路徑扣2分。四、科室設置中醫綜合

23、治療室并開展中醫特色服務項目（10分）開展中醫特色服務項目5項，如中藥外敷、熏洗、拔罐、中藥超聲導入、音療、灌腸、局部用藥等10未設置中醫綜合治療室不得分，未開展不得分，每少一項扣2分。五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時內未下醫囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未確診患者，未組織全科討論，扣1分/例；入院診斷為“××病待查”入院大于2周末確診者，未組織相關科室討論，扣1分/例；抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據及結果分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據入院診斷來確立檢查計劃與治療計劃，診療計劃應具體、可行，制定的診療計劃在病程記錄中有記載5無診療計劃不得分。診療計劃不完善、不具體各扣1分/例，執行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意權、選擇權，保護患者隱私；對病危、病重、手術、特殊檢查、特殊治療等醫療風險大、易發生醫療糾紛的患者，應及時與患者或患者直接關系人做好溝通并在病歷上記錄，必要時請患者或患者直接關系人在溝通記錄上簽字認可8抽查架上病歷，發現缺必要的醫患溝通記錄、知情同意書扣4分/例，主管醫生、患者或患者直接關系人未簽字者扣2分/例次；缺一般告知文書扣0.5分/例次；溝通記錄不全面酌情扣分0.51分/例次；告知文書缺項扣0.2分/項；泄露患者隱私，