1、腎病綜合征中西醫結合綜合有效治療策略 定義定義 分類分類 病因病因 診斷依據診斷依據 臨床表現臨床表現 并發癥并發癥 治療治療: : 西醫西醫. . 中醫中醫 調護調護內內 容容 定義定義 分類分類 病因病因 診斷依據診斷依據 臨床表現臨床表現 并發癥并發癥 治療治療: 西醫西醫. 中醫中醫 調護調護 腎病綜合征簡稱腎綜，是由多種病因、病理、發病機制和臨床疾病所引起的一組臨床癥侯群。 難治性腎病綜合征是指原發性腎綜中的頻繁發作激素依賴和耐藥病例的總稱。復發復發: : 指正規治療病情完全緩解后指正規治療病情完全緩解后,7,7天內天內 至至 少連續少連續3 3次尿蛋白次尿蛋白+頻繁復發頻繁復發:

2、: 半年內半年內2 2次或次或1 1年內年內3 3次以上復發次以上復發激素依賴激素依賴: : 皮質激素停藥或減量皮質激素停藥或減量2 2周內復發周內復發, , 且重復且重復3 3次以上者次以上者激素抵抗激素抵抗: : 激素足量治療激素足量治療8 8周以上無效者周以上無效者, ,包包 括初治耐藥和復發后變為對激素耐藥括初治耐藥和復發后變為對激素耐藥 的病例的病例 1 1、原發性腎病綜合征、原發性腎病綜合征2 2、繼發性腎病綜合征、繼發性腎病綜合征原發原發: :微小病變、系膜增生、微小病變、系膜增生、局灶硬化、膜性腎病、膜增局灶硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎。生性腎小球腎炎。繼發繼發: : 狼

3、瘡性腎炎、糖狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、尿病腎病、紫癜性腎炎、腫瘤相關性腎損害腫瘤相關性腎損害 1 1、感染。、感染。2 2、藥物。、藥物。3 3、毒物及過敏。、毒物及過敏。4 4、腫瘤。、腫瘤。5 5、多系統疾病。、多系統疾病。6 6、家族遺傳及代謝性疾病。、家族遺傳及代謝性疾病。7 7、其他：子癇、移植腎慢性排異等。、其他：子癇、移植腎慢性排異等。繼發性腎病綜合征 在我國繼發性腎病綜合征中，以系統性紅斑狼瘡、糖尿病和過在我國繼發性腎病綜合征中，以系統性紅斑狼瘡、糖尿病和過敏性紫癜最為常見。敏性紫癜最為常見。l感染感染l嚴重低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥l腎病病理類型腎病病理類型l患者醫從

4、性差患者醫從性差l治療不規范治療不規范: :用量、療程用量、療程l其他其他: :高脂血癥、高凝狀態、血栓形成高脂血癥、高凝狀態、血栓形成導致難治性腎綜的常見原因導致難治性腎綜的常見原因 1 1、大量蛋白尿（每日大于克）。、大量蛋白尿（每日大于克）。 2 2、低蛋白血癥（血漿白蛋白、低蛋白血癥（血漿白蛋白3030克克/ /日日。 3 3、高脂血癥。、高脂血癥。 4 4、水腫。、水腫。 其中其中1 1、2 2項為必備，但是嚴重的低蛋白血癥時，項為必備，但是嚴重的低蛋白血癥時，尿蛋白排出量常減少而達不到上述標準，故臨尿蛋白排出量常減少而達不到上述標準，故臨床診斷腎綜時須對此注意。排除了繼發性腎綜，床

5、診斷腎綜時須對此注意。排除了繼發性腎綜，便可診為原發性腎綜。便可診為原發性腎綜。 大量蛋白尿、血漿蛋大量蛋白尿、血漿蛋白減低、水腫、高脂血癥白減低、水腫、高脂血癥（高膽固醇和高甘油三脂（高膽固醇和高甘油三脂血癥、血清中低和極低密血癥、血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加，常與度脂蛋白濃度增加，常與低蛋白血癥并存）。低蛋白血癥并存）。1 1、感染、感染2 2、血栓或栓塞。、血栓或栓塞。3 3、急性腎衰竭。、急性腎衰竭。4 4、營養不良。、營養不良。5 5、小兒生長發育遲緩。、小兒生長發育遲緩。 1 1、降脂治療。、降脂治療。2 2、降壓治療。、降壓治療。3 3、利尿治療、利尿治療。4、急性腎功能衰竭

6、急性腎功能衰竭5 5、抗感染、抗感染4 4、中藥皮膚、直腸透析、中藥皮膚、直腸透析二、對癥治療二、對癥治療一、一般治療一、一般治療1. 1. 休息休息2. 2. 飲食飲食三、引起腎綜的根本疾病的治療三、引起腎綜的根本疾病的治療 目前主要使用激素、目前主要使用激素、細胞毒藥物治療。激素細胞毒藥物治療。激素治療的原則是首始量要治療的原則是首始量要足，治療劑量使用時間足，治療劑量使用時間足夠長足夠長, ,減量要慢，維持減量要慢，維持時間要長。時間要長。 初發病例首始激素量要足夠大才能誘導腎初發病例首始激素量要足夠大才能誘導腎綜迅速緩解。成人強的松的量應為綜迅速緩解。成人強的松的量應為1mg/kg/d

7、1mg/kg/d，必，必要時用至要時用至1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d，小兒用量約為每公斤，小兒用量約為每公斤22.5mg/kg/22.5mg/kg/天，年齡越小則用量越大，但每天天，年齡越小則用量越大，但每天不宜超過不宜超過80mg80mg。1 1、首始治療階段、首始治療階段 通常用大劑量激素通常用大劑量激素8 8周后便須減量，每周減量周后便須減量，每周減量為原先每日劑量的為原先每日劑量的10%10%，成人每周減量一般為，成人每周減量一般為5mg 5mg ，如果經，如果經8 8周大劑量治療下不見好轉，甚或惡周大劑量治療下不見好轉，甚或惡化，即應按此速度繼續減量，乃至停藥，改用中化，

8、即應按此速度繼續減量，乃至停藥，改用中藥治療。也可試加用環磷酰胺治療（通常用環磷藥治療。也可試加用環磷酰胺治療（通常用環磷酰胺酰胺0.20.2加入生理鹽水加入生理鹽水20ml20ml中，靜脈注射，隔日一中，靜脈注射，隔日一次或每日次或每日23/23/體重，小兒的量可稍大一些，累積體重，小兒的量可稍大一些，累積總量小于總量小于150mg/kg150mg/kg。）。）2 2、減量治療階段、減量治療階段 激素減量治療階段應視病人具體情況作持續治療，持續治療時間長短不一。 3 3、持續治療階段、持續治療階段l已證實是有效的藥物已證實是有效的藥物l要聯合用藥要聯合用藥l劑量問題劑量問題l在原發性在原發性

9、NSNS治療中大劑量沖擊缺乏治療中大劑量沖擊缺乏實證醫學的證據實證醫學的證據l用于緩解用于緩解NSNS時要聯合用藥時要聯合用藥l目前無與目前無與CTXCTX的比較的比較l最大的益處是副作用小最大的益處是副作用小l很有前途的維持性用藥很有前途的維持性用藥l感染、肝功能損害、骨髓抑制是常見的感染、肝功能損害、骨髓抑制是常見的副作用副作用l費用是限制其廣泛使用的最大障礙費用是限制其廣泛使用的最大障礙l是可選擇的聯合用藥方式是可選擇的聯合用藥方式l單獨使用一般只是維持用藥單獨使用一般只是維持用藥l療效與劑量有關療效與劑量有關l肝損害、骨髓抑制、皮膚損害、胃腸道肝損害、骨髓抑制、皮膚損害、胃腸道副作用、

10、不育是常見的副作用副作用、不育是常見的副作用l致畸仍在研究中致畸仍在研究中lACEIACEI降尿蛋白的作用與降尿蛋白的作用與ALBALB濃度有關濃度有關lACEIACEI降尿蛋白的作用與劑量有關降尿蛋白的作用與劑量有關lACEIACEI降血壓的劑量不是降尿蛋白的劑量降血壓的劑量不是降尿蛋白的劑量lACEIACEI是輔助用藥是輔助用藥lACEIACEI可有益于維持血漿白蛋白可有益于維持血漿白蛋白lARBARB降尿蛋白的作用與降尿蛋白的作用與ACEIACEI類似類似l兩類藥物可互換兩類藥物可互換l兩類藥物可合用兩類藥物可合用l現認為該類藥物已無使用價值現認為該類藥物已無使用價值l降尿蛋白作用是以犧

11、牲腎功能為代降尿蛋白作用是以犧牲腎功能為代價價l在在NSNS中使用尤易導致中使用尤易導致ARFARF 中醫沒有腎綜病名，根據臨床表現可散中醫沒有腎綜病名，根據臨床表現可散見于見于“水腫水腫”、“虛勞虛勞”、“癃閉癃閉”等病中。等病中。中醫認為本病是先天不足，或煩勞過度，損中醫認為本病是先天不足，或煩勞過度，損傷正氣或久病失治、誤治；引起臟腑氣血、傷正氣或久病失治、誤治；引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。四、中醫中藥治療四、中醫中藥治療 腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現大腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現大量蛋白尿；脾虛則致精微物質生化無源，加之腎虛量蛋

12、白尿；脾虛則致精微物質生化無源，加之腎虛外泄，則可致機體精氣更虧，故而出現低蛋白血癥。外泄，則可致機體精氣更虧，故而出現低蛋白血癥。脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內停，泛脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內停，泛溢于肌膚則為水腫；脾腎俱虛，損及肝臟，而使肝溢于肌膚則為水腫；脾腎俱虛，損及肝臟，而使肝陰亦虛，肝陰虛則肝陽上亢。陰亦虛，肝陰虛則肝陽上亢。四、中醫中藥治療四、中醫中藥治療 病變過程中，以肝、脾、腎功能失調為重心，致病變過程中，以肝、脾、腎功能失調為重心，致陰陽氣血不足，為本病之本，水濕、濕熱、瘀血阻陰陽氣血不足，為本病之本，水濕、濕熱、瘀血阻滯為本病之標，表現為虛中挾實之復雜

13、病理過程。滯為本病之標，表現為虛中挾實之復雜病理過程。因正氣虛弱，易復感外邪而加重病情，形成惡性循因正氣虛弱，易復感外邪而加重病情，形成惡性循環，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪阻滯更甚，致環，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪阻滯更甚，致病情遷延難愈。病情遷延難愈。 四、中醫中藥治療四、中醫中藥治療 主證主證 面色晃白，水腫較甚，或伴有腹水、胸水、面色晃白，水腫較甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，納差便溏。舌質淡小便不利或短少，形寒肢冷，納差便溏。舌質淡體胖大，苔白膩或薄白，脈沉細。多見于激素治體胖大，苔白膩或薄白，脈沉細。多見于激素治療前療前1 1周或未用激素階段。周或未用激素階段。

14、治法治法 溫補脾腎，利水消腫。溫補脾腎，利水消腫。 方藥方藥 真武湯加減。真武湯加減。茯苓茯苓1212克、白術克、白術9 9克、附子克、附子6 6克、草果克、草果1010克、干姜克、干姜1010克、大腹皮克、大腹皮1515克、白茅根克、白茅根1515克、甘草克、甘草3 3克?？?。脾腎陽虛型脾腎陽虛型 主證主證 輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數。痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數。多見于腎綜的激素首始治療階段。多見于腎綜的激素首始治療階段。 治法治法 滋陰降火。滋陰降火。 方藥方藥 二至丸和大補陰丸。二

15、至丸和大補陰丸。旱蓮草旱蓮草1515克、生地克、生地2424克、枸杞子克、枸杞子1212克、女貞子克、女貞子1212克、克、地骨皮地骨皮1515克、知母克、知母3030克、龜板（先煎）克、龜板（先煎）3030克、元參克、元參1515克。克。 陰虛火旺型陰虛火旺型 主證主證 浮腫反復發作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈浮腫反復發作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，舌淡苔白，脈細。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。舌淡苔白，脈細。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。 治法治法 陰陽雙補。陰陽雙補。 方藥方藥 濟生腎氣丸加減。濟

16、生腎氣丸加減。熟地熟地1515克、山藥克、山藥3030克、山萸肉克、山萸肉3030克、茯苓克、茯苓1515克、丹克、丹皮皮8 8克、附子克、附子6 6克、肉桂克、肉桂6 6克、車前子（另包）克、車前子（另包）3030克、克、牛膝牛膝1515克克 、麥冬、麥冬1515克?？恕ｊ庩杻商撔完庩杻商撔?主證主證 面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經利尿，而浮面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激

17、素的維持治療階段及用于常復發性腎綜鞏膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激素的維持治療階段及用于常復發性腎綜鞏固治療者。固治療者。 治法治法 補脾益腎、利水化濕。補脾益腎、利水化濕。 方藥方藥 參苓白術散和右歸丸加減。參苓白術散和右歸丸加減。黨參黨參1515克、白術克、白術2020克、茯苓克、茯苓2020克、扁豆克、扁豆1515克、山藥克、山藥2020克、苡仁克、苡仁1515克、熟地克、熟地1212克、克、杜仲杜仲1515克、山萸肉克、山萸肉1010克、枸杞子克、枸杞子1212克、菟絲子克、菟絲子1515克?？恕Ｆ⒛I氣虛型脾腎氣虛型 主證主證 面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心面部及下肢浮腫，

18、腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結不暢，舌煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結不暢，舌邊紅或質偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于邊紅或質偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于激素的維持治療階段，成人常復發性腎綜。激素的維持治療階段，成人常復發性腎綜。 治法治法 滋補肝腎。滋補肝腎。 方法方法 六味地黃丸加減。六味地黃丸加減。熟地黃熟地黃2020克、山萸肉克、山萸肉1515克、山藥克、山藥1212克、澤瀉克、澤瀉9 9克、克、丹皮丹皮9 9克、茯苓克、茯苓1515克、甘草克、甘草6 6克?？?。肝腎陰虛型肝腎陰虛型 在腎蹤緩解后，主要是鞏固療效，防止復發，復在腎蹤緩解后，主

19、要是鞏固療效，防止復發，復發因素甚多，但最主要的是感染，特別是感冒，中發因素甚多，但最主要的是感染，特別是感冒，中醫認為，肺主表，肺氣虛則易感受外邪，故應補肺醫認為，肺主表，肺氣虛則易感受外邪，故應補肺益氣固表，常用玉屏風散配和治療。腎綜病人，久益氣固表，常用玉屏風散配和治療。腎綜病人，久病入絡，必有瘀血內停，故在激素治療的各個階段病入絡，必有瘀血內停，故在激素治療的各個階段使用中藥的同時均應加用活血化瘀通絡藥，如丹參使用中藥的同時均應加用活血化瘀通絡藥，如丹參2020克、桃仁克、桃仁1212克、紅花克、紅花5 5克、川芎克、川芎1212克、當歸尾克、當歸尾9 9克、克、赤芍赤芍9 9克、益母

20、草克、益母草1515克、懷牛膝克、懷牛膝9 9克、全蟲克、全蟲3 3克、地克、地龍龍9 9克等?？说?。 其他其他 首始治療階段 由于強的松及由于強的松及CTXCTX用量大用量大, ,不可避免地出不可避免地出現明顯的副作用現明顯的副作用, ,如免疫功能低下、柯興氏如免疫功能低下、柯興氏綜合征等綜合征等, ,臨床表現為面紅、滿月臉、顏面臨床表現為面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等一派熱毒熾盛、食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等一派熱毒熾盛、陰精不足的癥狀陰精不足的癥狀. .首始治療階段首始治療階段中醫治療的目的中醫治療的

21、目的: 就是減輕西藥的副作用就是減輕西藥的副作用,使西藥能更好使西藥能更好地發揮作用地發揮作用,我們采用養陰清熱解毒佐以活我們采用養陰清熱解毒佐以活血化瘀為原則血化瘀為原則,選用生地、麥冬、旱連草、選用生地、麥冬、旱連草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎內服茯苓、蒲公英等水煎內服,每日每日1劑劑.即用腎即用腎康康1號號.首始治療階段首始治療階段 面紅、滿月臉、顏面胸背部痤面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等癥狀食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等癥狀明顯減輕。明顯減輕。

22、對照組% 8W 12 W 16W 治療組 8W 12 W 16W面紅、滿月面紅、滿月臉臉100100 100858070痤瘡、易激痤瘡、易激動、動、8590 90707345失眠、口干失眠、口干咽燥咽燥8590 92806047舌質紅、舌舌質紅、舌苔黃膩苔黃膩9095 92806048首始治療階段首始治療階段N=64 由于激素的減量由于激素的減量, ,外源性腎上腺皮質激素外源性腎上腺皮質激素不斷減少不斷減少, ,而患者自身的腎上腺皮質功能受到而患者自身的腎上腺皮質功能受到抑制后尚未恢復正常抑制后尚未恢復正常, ,患者常不同程度地存在患者常不同程度地存在皮質激素撤退綜合征皮質激素撤退綜合征, ,

23、臨床表現為多汗、易感臨床表現為多汗、易感冒、部分患者易出現病情反跳冒、部分患者易出現病情反跳, ,重新出現尿蛋重新出現尿蛋白陽性、白細胞下降、疲倦、舌質淡暗、脈緩白陽性、白細胞下降、疲倦、舌質淡暗、脈緩等癥狀等癥狀. .小劑量激素階段小劑量激素階段小劑量激素階段小劑量激素階段 中醫認為強的松是一種具有陽熱作中醫認為強的松是一種具有陽熱作用的藥物用的藥物, ,隨著強的松的減量隨著強的松的減量, ,外源性陽外源性陽氣在短時間內驟然減少氣在短時間內驟然減少, ,而體內自身的陽而體內自身的陽氣難以在短期內自生氣難以在短期內自生, ,所以補益肺腎之陽所以補益肺腎之陽氣非常必要氣非常必要. .中醫治療的目的中醫治療的目的 主要是補肺氣防感冒和補腎陽減輕撤藥反主要是補肺氣防感冒和