1、 耳鼻喉與眼科“三級醫院”創建 2015年度工作推進計劃為了加快耳鼻喉與眼科在三級醫院創建工作的進度，根據醫院2015年度總體規劃以及2015年度醫院創建三級醫院的工作計劃，制定出我科2015年度創建工作的工作計劃：一、 指導思想以三甲醫院評審細則、醫院創建三級甲等醫院精神以及“醫院2015年三甲創建工作計劃”為指導，以提高醫療質量、安全、服務為核心，加強科室能力建設和科室管理，逐步健全耳鼻喉與眼科管理體制，強化內涵建設，規范完善科室運行機制，為醫院成功創建“三甲”添磚加瓦。二、 創建目標按照評審標準，加強規范落實、堅持日常監管，重視動態考核和內涵建設，建立長效機制，按照三級醫院評審標準的要求

2、引導我科的建設和發展。三、 組織架構為保證科室創建“三甲”醫院2015年工作的順利開展，成立2015年耳鼻喉與眼科“三甲醫院”推進工作組織架構。組長：（科主任）副組長：（科室護士長） （科副主任）“三甲”資料員：（醫療資料員） （護理資料員） 成員：全科所有醫護人員四、 工作要求（一）統一思想,提高認識。 創建“三甲”醫院是全面加強醫院管理,提高醫療技術水平和醫療服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次及對醫院的長遠發展有著重大而又深遠的意義。創建工作對于我科業務發展也起到至關重要的作用。因此，全科室必須高度重視，全科醫務人員在思想上及行動上要與醫院的“三甲”創建保持高度一致，將創

3、建工作列為最重要的大事來做。  （二）人人參與,各負其責。  科室“三甲”創建要全科人員參與、各負其責、注重實效、整體推進。同時要統籌兼顧，將創建工作與科室業務發展相結合，進一步提高人民群眾對我科的滿意度，提升我科在人們群眾心中的品牌地位，借“三甲”的創建機遇將我科做大做強。（三）精心部署,狠抓落實。  創建“三甲”醫院是我院最重要的一項中心任務，我科醫務人員要按照醫院的統一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保與我科室相關的指標達到相關標準。  （四）反復督察,丟分問責。

4、  今年我院“三甲”創建工作時間緊、任務重，科室要求全科醫務人員發揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到得分的不失分，為醫院的“三甲”創建盡上自己的綿薄之力。如果科室人員在創建工作過程中出現紕漏，科室將執行問責到人，加大處罰力度。五、實施步驟（一）、首先調動科室人員創“三甲”的積極主動行，明確創建工作重要性 1. 等級醫院創建是實現打造我縣區域性醫療衛生服務高地戰略目標的需要2. 等級醫院創建是建立和完善醫院規范化管理體系的保證3. 等級醫院創建是我院生存、發展和提升醫院內涵建設的迫切需要（二）、組織科室人員學習和理解三級醫院評審標準，根據相關標準與實際工作相結合，

5、不斷以“三甲”的標準規范科室的管理體制以及醫療行為，在科內營造“統一思想、統一認識、統一行動”的濃厚氛圍，為創建“三甲”工作拼博奮發。（三）、加強科室內涵以及執行力的建設，提升醫護人員發現問題解決問題的能力，對于醫院職能科室（如醫務科、護理部、創建辦）檢查發現的問題以及不足及時有效整改及持續改進。（四）、提高科室人員整體素質，加強科室人員基礎知識學習 1.堅持每月三基知識科內培訓，必須掌握理論知識、操作技能與儀器的運用和保養。 2.每月進行耳鼻喉與眼科專科知識的學習培訓、急診理論知識、操作技能培訓，全面提高全科醫護團隊專科知識及急診急救能力，并且每次學習結束后組織所學相關知識的考核。3.組織科

6、室人員學習醫療安全管理制度和醫療風險防范相關知識，加強科室質控小組的檢查范圍及督查力度。4.每月組織科室人員學習耳鼻喉與眼科相關疾病的住院診療規范。5.每月組織科室人員學習相關應急預案。6.組織全科醫護人員學習科室常用藥物說明書以及抗生素的使用規范，并定期組織本科室醫護人員相關考核。7.定期組織科室醫護人員相關院感知識理論及技能培訓，使醫護人員對于院感相關知識知曉率達到100%，定期組織全科人員相關操作考核。8、加強科室人員關于核心制度、醫院應知應會的學習以及考查力度，讓科室人員能夠牢記相關知識。 (五) 每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與

7、安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。科室管理者對存在的問題提出整改意見，并分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。（六）科室醫生嚴格落實三級醫師醫師查房制度，牢記自己的崗位職責并不折不扣的履行好自己的崗位職責。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結、手術安全核查及談話記錄、手術審批、麻醉會診及談話記錄、輸血治療談話記錄及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度

8、落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。 （七）加強科室臨床路徑的管理，認真做好路徑疾病的入徑工作，完善入徑前醫患溝通以及臨床路徑表單，對符合臨床路徑標準的患者達到入組率20%，入組完成率70%。 （八）做好科室安全與質量指標的管理，力爭每項指標達到質量控制標準，對于未達指標的相關項目，科室要深入追查原因，若為個人因素導致的未達標，科室要追究當事人責任并加大處罰力度，并提出整改時限；若非個人因素則研究解決方案和持續改進計劃。 科室部分質量控制指標： 1.病床使用率 85% 2. 病床周轉次數19次/年 3. 平均住院日9天 4. 擇期手術患者術前平均住院日3天 5. 入出

9、院診斷符合率98 6. 治愈好轉率95 7. 醫囑、處方合格率95 8. “三基”考核合格率、覆蓋率100% 9. 甲級病案率90（無丙級病案） 10. 患者對科室工作和服務態度滿意度90 11. 住院患者抗菌藥物使用率60 12. 抗菌藥物使用強度35DDD 13. 手術安全核查率100% 14. 患者出院后，住院病歷在 7 個工作日內回歸病案科100% 15. 住院患者死亡率0.2%（九）、手術患者嚴格執行手術分級管理制度、手術審批制度、病情評估、手術風險評估、手術安全核查；對于級及以上的手術必須進行術前討論；加大圍手術期患者的管理（術前、術中、術后）；嚴格履行手術前知情同意，對于術中需要

10、改變手術方式的必須簽訂知情同意書。對于違反相關手術規定醫務人員科室除通報批評外還將與當月績效掛鉤。（十）、建立科室手術分級的科內考核以及科內投票表決制度，對于需要授權的醫生首先進行倫理知識的考核，考核通過后科室召開全科醫生的授權表決會，表決通過后科室層面同意該醫生的申請同時上報醫院。（十一）、加大我科住院患者的診療管理，對入院患者進行入院評估，完成100%。根據病情，選擇適宜的檢查和診療計劃，上級醫師進行復核，有創操作前、診療計劃改變時告知患者或委托人，醫患溝通完成率100%。做好患者的隨訪工作，及時了解患者病情變化和指導患者康復；重視對住院超30天患者進行管理與評價，大查房記錄100%。（十

11、二）、提高門診的管理力度，依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。在保證門診質量的同時提高門診醫生的服務態度以及門診處方、門診病歷書寫的規范性。 （十三）、加大危急值的管理以及學習力度，及時有效完成危急值的報告及處理，并記錄在患者住院病歷以及危急值報告登記本上。 (十四)、認真落實血液制品的相關管理規定，嚴格輸血指征，認真落實輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度，履行輸血相關的流程。（十五）、加強對于科室病歷檢查范圍和力度，每月定期由科室病歷質量管理小組對在架病歷進行抽檢，檢查結果將納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤，盡最大努力提升科室病歷書寫質量。 （十六）、落實醫療核心制度相關條款，嚴格執行核心制度的規定。 （十七）、每月定期召開科室“三甲”創建工作小組會，主任、護士長對于當月在創建過程中取得成績予以點評表揚，創建過程中存在的不足以及缺陷予以批評處罰并且給予當事人限時整改的期限。（十八）、