1、腹膜透析腹膜透析相關性腹膜炎的防治相關性腹膜炎的防治| 是腹膜透析最常見的急性并發癥，也是造成腹膜透析技術失敗和患者死亡的主要原因之一| 包括 腹膜透析相關腹膜炎 出口處感染 隧道感染導管相關感染 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2016） 腹膜炎的發生率腹膜炎的發生率 腹膜炎的預防腹膜炎的預防 腹膜炎的初始表現和治腹膜炎的初始表現和治療療 腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療 未來的研究未來的研究 ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2010） 腹膜炎的發生率腹膜炎的發生率 出口及皮下隧道感染出口及皮下隧道感染 腹膜炎的初始表現和治腹膜炎的初始表現和治療療 腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療 未來的研

2、究未來的研究腹膜炎的發生率腹膜炎的發生率 推薦腹膜透析治療的所有流程都應得到監控，應至少推薦腹膜透析治療的所有流程都應得到監控，應至少每年監測每年監測1次次腹膜炎的發生率腹膜炎的發生率 (1C)； 推薦監測指標應該包括推薦監測指標應該包括整體的腹膜炎發生率、特殊菌腹膜炎的發整體的腹膜炎發生率、特殊菌腹膜炎的發生率、無腹膜炎患者的百分比、致病菌的藥敏結果生率、無腹膜炎患者的百分比、致病菌的藥敏結果 (1C)； 建議統一使用例建議統一使用例/患者年來記錄腹膜炎的發生率患者年來記錄腹膜炎的發生率 (未分級未分級)。 建議特殊菌腹膜炎的發生率用每年發生多少次來記錄建議特殊菌腹膜炎的發生率用每年發生多少

3、次來記錄 (未分級未分級) 有助于制定經驗性抗感染方案有助于制定經驗性抗感染方案 有助于腹膜炎發生率增加或特別高時及時干預有助于腹膜炎發生率增加或特別高時及時干預術語定義再發（recurrent） 腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次發生，但再次發生，但復發（relapsing）腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次發生，再次發生，或培養，或培養陰性陰性（計算一次感染）（計算一次感染）重現（repeating） 腹膜炎痊愈后腹膜炎痊愈后再次發作，再次發作，難治性（refractory）合適的抗生素合適的抗生素，臨床癥狀無改善，透出液，臨床癥狀無改善，透出液白細胞仍白細胞仍100/100/ L L腹膜炎相關的死亡

4、因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎發生膜炎發生4 4周周內死亡內死亡1.管道植入管道植入 推薦在腹透管植入前全身性預防使用抗生推薦在腹透管植入前全身性預防使用抗生 素素 (1A)。 每個中心應根據自己的抗菌藥耐藥譜來選擇預防性每個中心應根據自己的抗菌藥耐藥譜來選擇預防性抗菌藥種類?？咕幏N類。腹膜炎的預防腹膜炎的預防l UK guidelines：推薦使用預防性抗菌藥：推薦使用預防性抗菌藥lKHA-CARI：推薦使用預防性抗菌藥，建議靜脈使用推薦使用預防性抗菌藥，建議靜脈使用萬古霉素、頭孢菌素或慶大霉素萬古霉素、頭孢菌素或慶大霉

5、素抗生素預防性應用抗生素預防性應用 /guidelines/modules/peritoneal-accessNephrology (Carlton) ，2014抗生素預防性應用抗生素預防性應用2015年抗菌藥物臨床應用指導原則年抗菌藥物臨床應用指導原則 以下情況對腹膜炎的發生無明顯差異以下情況對腹膜炎的發生無明顯差異手術方式：腹腔鏡手術方式：腹腔鏡 VS 傳統開放手術傳統開放手術切口位置：正中切口切口位置：正中切口 VS 側切口側切口腹透管皮下包埋腹透管皮下包埋管道植入管道植入2.導管類型導管類型 關于導管類型對預防腹膜炎發生的作用，委員會無特關于導管類

6、型對預防腹膜炎發生的作用，委員會無特別推薦別推薦 (未分級未分級)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防3.連接方式連接方式 推薦在推薦在CAPD治療中使用帶有治療中使用帶有“灌注前沖洗灌注前沖洗”理念的理念的連接系統連接系統 (1A)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防4.培訓項目培訓項目 推薦參照最新的推薦參照最新的ISPD腹透患者及照料者教腹透患者及照料者教育指南進行培訓育指南進行培訓 (未分級未分級)； 推薦有資質及經驗的護士來進行培訓推薦有資質及經驗的護士來進行培訓 (1C)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防推薦在發生腹膜炎、導管感染、延長住院時間或其他推薦在發生腹膜炎、導管感染、延長住院時間或其他任何干擾腹膜透

7、析進行的情況后對患者進行在培訓。任何干擾腹膜透析進行的情況后對患者進行在培訓。培訓項目培訓項目5.透析液透析液 委員會對透析液選擇在預防腹膜炎的發生上無特殊推委員會對透析液選擇在預防腹膜炎的發生上無特殊推薦薦 (未分級未分級)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防6.出口處護理出口處護理 推薦每日在導管出口處局部使用抗生素乳膏或軟膏推薦每日在導管出口處局部使用抗生素乳膏或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）（莫匹羅星或慶大霉素）(1B)； 推薦及時治療出口處或隧道感染以降低繼發性腹膜推薦及時治療出口處或隧道感染以降低繼發性腹膜炎的風險炎的風險 (1C)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防Topical use of gent

8、amicin is associated with fewer exit-site infections caused by gram-negative organisms. Gentamicin has comparable efficacy to mupirocin for peritonitis and gram-positive exit-site infection.Am J Surg. 2017 Mar 15. S0002-96107.腸源及婦科源性腹膜炎的預防腸源及婦科源性腹膜炎的預防 建議在腸鏡檢查建議在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查及侵入性婦科檢查(2D)前預防性前預防性使

9、用抗生素。使用抗生素。腹膜炎的預防腹膜炎的預防8.持續質量改進持續質量改進 推薦每個透析中心在降低腹膜炎發生率上實行持續推薦每個透析中心在降低腹膜炎發生率上實行持續質量改進項目質量改進項目 (1C)； 建議由運營建議由運營CQI項目的多學科小組在項目的多學科小組在PD中心定期審視中心定期審視和回顧中心成果和回顧中心成果 (2C)。腹膜炎的預防腹膜炎的預防9.二級預防二級預防 推薦在推薦在PD患者接受抗生素治療期間預防性使用抗真患者接受抗生素治療期間預防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發生菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發生 (1B)。 在抗生素治療過程中口服制霉菌素或氟康唑是有效在抗生素治療過程

10、中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。的。腹膜炎的預防腹膜炎的預防 Am J Kidney Dis 1996; 28:54952.Perit Dial Int 2010; 30:61925. Am J Kidney Dis 2004;44:591603.1.臨床表現及腹膜炎的診斷臨床表現及腹膜炎的診斷 腹膜炎的診斷應至少符合以下腹膜炎的診斷應至少符合以下2條條 (1C)：腹膜炎臨床特征，例如腹痛和腹膜炎臨床特征，例如腹痛和/或流出液渾濁；或流出液渾濁；透析流出液白細胞計數透析流出液白細胞計數 100/L (存腹時間大于存腹時間大于2小小時時)，多形核細胞，多形核細胞 50%；流出液細菌培養陽性。流出

11、液細菌培養陽性。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療 在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按照腹膜炎來治療直至診斷明確或者排除照腹膜炎來治療直至診斷明確或者排除 (1C)； 無論診斷是否明確，都應該將流出液送檢無論診斷是否明確，都應該將流出液送檢細胞計數、分類、革蘭氏染色和培養細胞計數、分類、革蘭氏染色和培養 (1C)。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療2.識別病原微生物識別病原微生物 推薦使用推薦使用血培養技術血培養技術來進行來進行PD流出液的細菌培養流出液的細菌培養 (1C)； 如果培養陰性腹膜炎比例大于如果培養陰性腹膜炎比例大于15%，

12、則應該重新審視，則應該重新審視樣本及改進培養方法樣本及改進培養方法 (2C)。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療3.其他新型診斷技術其他新型診斷技術 關于腹膜炎診斷的新技術，目前尚無推薦的足夠證關于腹膜炎診斷的新技術，目前尚無推薦的足夠證據據 (2D)。 白細胞酯酶白細胞酯酶 金屬蛋白酶金屬蛋白酶-8 金屬蛋白酶金屬蛋白酶-9 NGAL 細菌細菌DNA片段的片段的PCR腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療4.經驗性抗生素的選擇經驗性抗生素的選擇 經驗性抗生素治療應在正確留取了微生物標本后經驗性抗生素治療應在正確留取了微生物標本后盡早開始盡早開始 (1C)； 經驗性抗生素治療應

13、考慮腹透中心的微生物感染經驗性抗生素治療應考慮腹透中心的微生物感染史，且須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌史，且須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌 (1C)； 推薦使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏推薦使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭氏陰性菌蓋革蘭氏陰性菌 (1B)。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療5.抗生素使用劑量抗生素使用劑量 除非患者出現全身敗血癥特征，否則應該首先考慮腹腔除非患者出現全身敗血癥特征，否則應該首先考慮腹腔使用抗生素使用抗生素 (1B)； 如需要腹腔給予氨基糖苷類抗生素時推薦每日

14、間斷給藥如需要腹腔給予氨基糖苷類抗生素時推薦每日間斷給藥的劑量的劑量 (2B)； 應盡量避免腹腔長期使用氨基糖苷類藥物應盡量避免腹腔長期使用氨基糖苷類藥物 (1C)； 推薦在腹腔使用萬古霉素治療時采用間斷給藥方案，并推薦在腹腔使用萬古霉素治療時采用間斷給藥方案，并應監測萬古霉素的血藥濃度，維持在應監測萬古霉素的血藥濃度，維持在15ug/ml以上以上 (2C)； 腹腔使用頭孢菌素治療時，既可以使用持續給藥方案腹腔使用頭孢菌素治療時，既可以使用持續給藥方案（每個交換使用），也可以使用每日間斷給藥（每個交換使用），也可以使用每日間斷給藥 (2C)。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療6.抗菌

15、藥物的加藥和穩定性抗菌藥物的加藥和穩定性 萬古霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素可以萬古霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素可以加在同一袋腹透液中。加在同一袋腹透液中。 氨基糖甙類和青霉素不能加入同一袋腹氨基糖甙類和青霉素不能加入同一袋腹透液中。透液中。 應使用不同的注射器加入不同的抗菌藥應使用不同的注射器加入不同的抗菌藥物。物。腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療7.附加治療附加治療 肝素肝素 500U/L 尿激酶尿激酶 生物膜生物膜 超濾減少超濾減少 葡萄糖吸收葡萄糖吸收腹膜炎的初始表現和治療腹膜炎的初始表現和治療1.后續治療后續治療 一旦知道了培養和藥敏的結果，應視情況調整抗生一旦知道了培養和藥敏

16、的結果，應視情況調整抗生素治療方案，并選用窄譜抗生素進行治療。素治療方案，并選用窄譜抗生素進行治療。(1C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療2.難治性腹膜炎：難治性腹膜炎： 難治性腹膜炎是指使用合適的抗生素治療難治性腹膜炎是指使用合適的抗生素治療5天，腹透天，腹透流出液仍不清亮，此時應立即拔除導管。流出液仍不清亮，此時應立即拔除導管。(1C)3.復發、再發及重現性腹膜炎：復發、再發及重現性腹膜炎： 對于復發性腹膜炎、再發性腹膜炎以及重現性腹膜對于復發性腹膜炎、再發性腹膜炎以及重現性腹膜炎，應考慮適時拔除腹膜透析管。炎，應考慮適時拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療4.革蘭陽

17、性球菌革蘭陽性球菌凝固酶陰性葡萄球菌：根據藥敏結果通常推薦使用頭孢凝固酶陰性葡萄球菌：根據藥敏結果通常推薦使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程菌素或者萬古霉素，治療療程2周。周。(2C)腸球菌：推薦使用萬古霉素腸球菌：推薦使用萬古霉素3周的治療方案。周的治療方案。(2C) 嚴重的加用氨基糖嚴重的加用氨基糖甙甙類抗生素治療。類抗生素治療。(2D) 對于耐萬古霉素的，氨芐西林敏感對于耐萬古霉素的，氨芐西林敏感者者推薦使用氨芐推薦使用氨芐西林，療程西林，療程3周；氨芐西林耐藥周；氨芐西林耐藥者者，則根據藥敏結果選擇利，則根據藥敏結果選擇利奈唑胺、奎奴普丁奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或替考拉寧。

18、達福普汀、達托霉素或替考拉寧。(2D)鏈球菌：推薦給予合適的抗生素，療程鏈球菌：推薦給予合適的抗生素，療程2周。周。(2C)金黃色葡萄球菌：推薦使用有效的抗生素治療金黃色葡萄球菌：推薦使用有效的抗生素治療3周。周。(2C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療4.革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌棒狀桿菌腹膜炎：推薦使用有效的抗生素治療棒狀桿菌腹膜炎：推薦使用有效的抗生素治療3周。周。(2C)假單胞菌腹膜炎：推薦應用假單胞菌腹膜炎：推薦應用2種種對假單胞菌敏感、作用機對假單胞菌敏感、作用機制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環丙沙星，制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環丙沙星，同時腹腔使用頭孢他啶或

19、頭孢吡肟，療程同時腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。周。(2C) 對同時合并隧道或出口處感染的假單胞菌腹膜炎，推薦對同時合并隧道或出口處感染的假單胞菌腹膜炎，推薦同時拔管。同時拔管。(2D)其他革蘭氏陰性菌：推薦對于非假單胞菌的革蘭氏陰性其他革蘭氏陰性菌：推薦對于非假單胞菌的革蘭氏陰性腹膜炎使用有效抗生素，療程至少腹膜炎使用有效抗生素，療程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療5.多種微生物引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎 如果腹透流出液中有多種腸道致病菌（多種革蘭如果腹透流出液中有多種腸道致病菌（多種革蘭氏陰性菌或混合革蘭氏陰性氏陰性菌或混合革蘭氏陰性/革蘭氏陽性菌）生

20、革蘭氏陽性菌）生長，并且臨床治療無效時，應立即行外科評估長，并且臨床治療無效時，應立即行外科評估(1C)。并且使用甲硝唑聯合腹腔使用萬古霉素和。并且使用甲硝唑聯合腹腔使用萬古霉素和腹腔使用氨基糖苷類抗生素腹腔使用氨基糖苷類抗生素/頭孢他啶，療程至頭孢他啶，療程至少少3周。周。(2C) 如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長，推如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長，推薦使用有效抗生素，療程至少薦使用有效抗生素，療程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療6.培養陰性的腹膜炎培養陰性的腹膜炎 如果培養如果培養3天后都沒有細菌生長，要重復做細胞計數天后都沒有細菌生長，要重復做細胞計數

21、及分類。及分類。(2D) 如果培養陰性腹膜炎在治療如果培養陰性腹膜炎在治療3天后好轉，推薦中止氨天后好轉，推薦中止氨基糖基糖甙甙類抗生素治療，繼續使用覆蓋革蘭氏陽性菌類抗生素治療，繼續使用覆蓋革蘭氏陽性菌的藥物（例如一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程的藥物（例如一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程2周。周。(2C) 如果培養陰性腹膜炎在第如果培養陰性腹膜炎在第3天仍無好轉，需考慮使用天仍無好轉，需考慮使用特殊培養技術來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病特殊培養技術來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。菌。(2C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療7.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 當腹透流出液中證實真菌存在后應該

22、立即拔除導管。當腹透流出液中證實真菌存在后應該立即拔除導管。(1C) 在腹透管拔除后還應繼續使用合適的抗真菌治療，在腹透管拔除后還應繼續使用合適的抗真菌治療，療程至少療程至少2周。周。(2C)腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療8.結核性腹膜炎結核性腹膜炎 一種罕見的造成腹膜炎的原因，而且難于診斷。結一種罕見的造成腹膜炎的原因，而且難于診斷。結核分支桿菌腹膜炎的治療應基于結核的一般治療方核分支桿菌腹膜炎的治療應基于結核的一般治療方案。案。腹膜炎的后續治療腹膜炎的后續治療9.腹膜感染時的導管拔除和重新置管腹膜感染時的導管拔除和重新置管 推薦對于難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性推薦對于難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應拔除導管。腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應拔除導管。(1C) 大多數因難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性大多數因難治性腹膜炎、復發性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后