1、反復雙肺感染原因待查反復雙肺感染原因待查病情介紹病情介紹 患者，劉患者，劉，男性，男性，74歲，以歲，以“咳嗽、咳膿咳嗽、咳膿痰、咯血痰、咯血9年，加重年，加重2周周”為主訴于為主訴于2012年年7月月16日入院。日入院。 既往史：既往史：30年前行胃大部切除術年前行胃大部切除術，長期進食少，長期進食少，明顯消瘦。，明顯消瘦。 9年前出現咳嗽、咳黃色膿痰，偶伴咯血痰，年前出現咳嗽、咳黃色膿痰，偶伴咯血痰，為痰中帶血絲或血塊，平均每月為痰中帶血絲或血塊，平均每月1到到2口，偶有口，偶有午后發熱，體溫達午后發熱，體溫達37.5-38.5，就診于肺科醫，就診于肺科醫院行胸部院行胸部CT（具體不詳），

2、痰結核菌培養及（具體不詳），痰結核菌培養及涂片找抗酸桿菌均陰性，診斷涂片找抗酸桿菌均陰性，診斷“繼發性肺結核繼發性肺結核，支氣管擴張伴感染，支氣管擴張伴感染”，正規抗結核治療，正規抗結核治療9個個月（具體不詳）好轉。月（具體不詳）好轉。 2年來咯血較前增多，多時一天咯鮮血量約達年來咯血較前增多，多時一天咯鮮血量約達100ml，較前頻繁，仍咳嗽、咳黃色膿痰。反，較前頻繁，仍咳嗽、咳黃色膿痰。反復就診于肺科醫院、省二人民醫院及我院，胸復就診于肺科醫院、省二人民醫院及我院，胸部部CT示示“雙肺支氣管擴張伴感染，雙肺陳舊雙肺支氣管擴張伴感染，雙肺陳舊性肺結核性肺結核”，外院痰培養曾出現過銅綠假單胞，外

3、院痰培養曾出現過銅綠假單胞菌菌2+到到4+。20112011年年6 6月月2222日患者癥狀加重住我院日患者癥狀加重住我院20112011年年9 9月月5 5日再次癥狀加重住我院，日再次癥狀加重住我院，雙下肺斑片狀影增多雙下肺斑片狀影增多20122012年年4 4月月2929日再次癥狀加重住我院左舌日再次癥狀加重住我院左舌葉、右中葉支擴周圍炎癥滲出影增多葉、右中葉支擴周圍炎癥滲出影增多 每次住院均予靜滴抗感染，纖支鏡吸痰、肺泡每次住院均予靜滴抗感染，纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，以及灌洗，以及止血止血等等治療治療。曾使用過曾使用過“頭孢吡肟頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他、阿莫西林舒巴

4、坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、頭孢甲肟米隆、頭孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、異帕米星林他唑巴坦、異帕米星”等等抗菌素。于我院住抗菌素。于我院住院期間均未培養出致病菌。院期間均未培養出致病菌。 此次入院此次入院2周前受涼后出現咳嗽、咳黃色膿痰增周前受涼后出現咳嗽、咳黃色膿痰增多，咯鮮紅色血絲痰，午后低熱，體溫升高達多，咯鮮紅色血絲痰，午后低熱，體溫升高達37.3-37.8，伴活動氣促，伴活動氣促。 查體主要查體主要左肺呼吸音弱，右中下肺左肺呼吸音弱，右中下肺少許少許濕性啰濕性啰音音。20122012年年7 7月月1616日此次住院雙肺炎癥滲日此次住院雙肺

5、炎癥滲出影明顯增多。出影明顯增多。 血常規血常規WBC11.16109/l，N79.5。 血沉血沉75mm/h。 痰涂片找抗酸桿菌痰涂片找抗酸桿菌、血抗結核抗體、血抗結核抗體、PPD試驗試驗均陰性。均陰性。 動脈血氣分析動脈血氣分析PH7.48 (FIO233),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指數。氧合指數232。 T細胞細胞結核結核斑點試驗陽性斑點試驗陽性 入院后先予比阿培南及異帕米星靜滴抗感染。入院后先予比阿培南及異帕米星靜滴抗感染。 7月月18日即請福州市結核病醫院會診，考慮肺日即請

6、福州市結核病醫院會診，考慮肺結核或非結核分支桿菌肺病可能。結核或非結核分支桿菌肺病可能。 2012年年7月月19日進一步纖支鏡檢查治療：日進一步纖支鏡檢查治療：左主左主支氣管、左肺舌葉及下葉各段支氣管明顯充血支氣管、左肺舌葉及下葉各段支氣管明顯充血水腫，部分粘膜水腫，部分粘膜肥厚肥厚，見大量淡黃色膿性分泌，見大量淡黃色膿性分泌物，物，右右肺支氣管粘膜充血水腫較左肺支氣管粘膜充血水腫較左肺肺輕，無粘輕，無粘膜肥厚，膜肥厚，右右下葉外側段及中葉，可見較多淡黃下葉外側段及中葉，可見較多淡黃色膿性分泌物，予取分泌物培養色膿性分泌物，予取分泌物培養。在左肺下葉在左肺下葉灌洗，灌洗液送涂片找抗酸桿菌灌洗，

7、灌洗液送涂片找抗酸桿菌、結核菌培養結核菌培養+藥敏藥敏+菌型鑒定菌型鑒定、結核抗體、結核結核抗體、結核DNA。在在右肺下葉外側段行毛刷涂片找抗酸桿菌右肺下葉外側段行毛刷涂片找抗酸桿菌。分別分別在右肺下葉外側段及左肺下葉后段夾取組織塊在右肺下葉外側段及左肺下葉后段夾取組織塊各一塊，送病理。各一塊，送病理。鏡下所見鏡下所見左肺下葉大量淡黃色膿性分泌物右肺下葉外側段大量淡黃色膿性分泌物左肺舌葉支氣管粘膜明顯充血水腫 7月月19日行纖支鏡后予改用左氧氟沙星及異帕日行纖支鏡后予改用左氧氟沙星及異帕米星靜滴。米星靜滴。 灌洗液送涂片找抗酸桿菌，結核抗體、結核灌洗液送涂片找抗酸桿菌，結核抗體、結核DNA均送

8、福州市結核病醫院結果均陰性。毛刷均送福州市結核病醫院結果均陰性。毛刷涂片找抗酸桿菌陰性。纖支鏡吸取分泌物一般涂片找抗酸桿菌陰性。纖支鏡吸取分泌物一般細菌及真菌培養未發現致病菌。細菌及真菌培養未發現致病菌。 7月月23日克拉霉素日克拉霉素0.5 bid口服。口服。 取活檢病理結果提示慢性炎癥。取活檢病理結果提示慢性炎癥。20122012年年7 7月月2727日治療后雙肺炎癥滲出影日治療后雙肺炎癥滲出影明顯吸收減少明顯吸收減少20122012年年8 8月月9 9日右肺下葉炎癥滲出影進日右肺下葉炎癥滲出影進一步減少一步減少 8月月4日日復查血沉復查血沉50mm/h，血常規，血常規WBC6.52109

9、/l，N69.5。 纖支鏡吸取分泌物及肺泡灌洗液纖支鏡吸取分泌物及肺泡灌洗液結核菌培養結核菌培養20天后的口頭報告陰性。天后的口頭報告陰性。 8月月13日患者就診于福州市結核病醫院，予服日患者就診于福州市結核病醫院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星。星。反復雙肺感染原因反復雙肺感染原因非結核分支桿菌肺病非結核分支桿菌肺病 非結核分枝桿菌非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM) 易感人群易感人群 不同人群對不同人群對NTM 的易感性有差異。堪薩的易感性有差異。堪薩斯分枝桿菌、鳥分枝桿菌復合群可在免疫功能

10、正斯分枝桿菌、鳥分枝桿菌復合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、感染、腫瘤患者、長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制腫瘤患者、長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑者更為易感，并可引起播散性劑者更為易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性感染。慢性呼吸道疾病如呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病、肺結核殘余空洞肺結核殘余空洞、矽肺矽肺、支氣管擴張支氣管擴張、肺囊性纖維化肺囊性纖維化等更易患呼等更易患呼吸道非結核性分枝桿菌感染。吸道非結核性分枝桿菌感染。實驗室檢查實驗室檢查細菌學檢查細菌學檢查 對疑為對疑為NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色

11、、痰肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培養、支氣管灌洗標本培養。如抗酸染色陽性，應培養后鑒定液培養、支氣管灌洗標本培養。如抗酸染色陽性，應培養后鑒定。如。如23 次培養為同一種次培養為同一種NTM，即可診斷。對，即可診斷。對NTM 腦膜炎、血腦膜炎、血源性播散性源性播散性NTM 患者可進行腦脊液、血液或骨髓培養。患者可進行腦脊液、血液或骨髓培養。病理學檢查病理學檢查 對皮膚軟組織對皮膚軟組織NTM 感染、感染、NTM 淋巴結炎可進行活組淋巴結炎可進行活組織病理檢查。織病理檢查。NTM 淋巴結炎病理學特征為肉芽腫性炎癥，而類淋巴結炎病理學特征為肉芽腫性炎癥，而類上皮細胞及朗漢斯巨細胞形成的結核

12、結節少見，不伴有中心干酪上皮細胞及朗漢斯巨細胞形成的結核結節少見，不伴有中心干酪樣壞死。樣壞死。分子生物學檢查分子生物學檢查 選用選用NTM 的的16S-23 SrDNA 基因間隔區序列基因間隔區序列(IGS)的的PCR-限制性片段長度多態性限制性片段長度多態性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作分析，作NTM 菌種鑒定，菌種鑒定，比形態學、生物化學常規方法鑒定更準確、快速與簡便。比形態學、生物化學常規方法鑒定更準確、快速與簡便。Mantoux 皮膚試驗皮膚試驗 結核分枝桿菌與結核分枝桿菌與NTM 有共同抗原，雖

13、然有共同抗原，雖然PPD 皮試可產生交叉反應，但仍有區別之處。取結核分枝桿菌的皮試可產生交叉反應，但仍有區別之處。取結核分枝桿菌的PPD-T 與與NTM 的的PPD-NTM 同時進行皮膚試驗，同時進行皮膚試驗，NTM 患者對患者對PPD-T 硬結直徑一般不超過硬結直徑一般不超過15mm。如。如PPD-NTM 皮試硬結直徑比皮試硬結直徑比PPD-T 皮試大皮試大5mm 或或25%以上，即可認為是以上，即可認為是NTM 感染。感染。影像學影像學 病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結節、病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結節、支氣管擴張、支氣管擴張、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種纖維干酪和廣泛纖維收縮

14、等多種病變。空洞發生率高達病變。空洞發生率高達80%，呈單發或多發，呈單發或多發，胞內分枝桿菌引起的胞內分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少，周圍滲出少。瘰疬分枝桿菌引起兒童的肺部。瘰疬分枝桿菌引起兒童的肺部病變，表現與原發型肺結核相似。病變，表現與原發型肺結核相似。MAIC 感染感染可表現為彌漫性播散性病灶。可表現為彌漫性播散性病灶。NTM 感染時，感染時，自病變初期到形成空洞常需自病變初期到形成空洞常需24 年。此外，年。此外，很少發生很少發生胸膜胸膜反應滲出。反應滲出。診斷診斷 非結核性分枝桿菌病的診斷有賴于臨床、非結核性分枝桿菌病的診斷有賴于臨床、X

15、線線和細菌培養及菌種鑒定，尤其是后者為確診的和細菌培養及菌種鑒定，尤其是后者為確診的主要依據。根據主要依據。根據2000 年中國非典型分枝桿菌病年中國非典型分枝桿菌病研討會擬定的非結核分枝桿菌病診斷與處理研討會擬定的非結核分枝桿菌病診斷與處理指南意見，分述如下：指南意見，分述如下： 1.NTM 感染感染 同時具有以下兩項條件者可診斷為同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM 感染：感染：PPD-NTM 皮膚試驗陽性。缺皮膚試驗陽性。缺乏組織、器官受到結核分枝桿菌感染的依據。乏組織、器官受到結核分枝桿菌感染的依據。 2.NTM 病可疑者病可疑者 具有以下條件之一者為具有以下條件之一者為NTM 病可疑

16、者，須進行病可疑者，須進行NTM 檢查：經近規抗結檢查：經近規抗結核治療無效的結核患者或標本涂片抗酸染色仍核治療無效的結核患者或標本涂片抗酸染色仍陽性者。標本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現陽性者。標本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現與結核病不符者。標本分枝桿菌培養陽性，與結核病不符者。標本分枝桿菌培養陽性，但菌落狀態、生長情況與結核桿菌復合群不同但菌落狀態、生長情況與結核桿菌復合群不同者。顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌。初治者。顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌。初治結核患者首次分離的分枝桿菌對抗結核藥物耐結核患者首次分離的分枝桿菌對抗結核藥物耐藥。有免疫缺陷癥、藥。有免疫缺陷癥、白血病白血病、腫瘤而長期應、腫瘤而

17、長期應用免疫抑制劑、用免疫抑制劑、糖尿病糖尿病等已排除結核病的肺部等已排除結核病的肺部感染。醫源性或非醫源性軟組織損傷、手術感染。醫源性或非醫源性軟組織損傷、手術后傷口長期不愈找不到原因者。后傷口長期不愈找不到原因者。 3.NTM 肺病肺病 具有呼吸系統癥狀或伴全身癥狀，有具有呼吸系統癥狀或伴全身癥狀，有X 線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保標本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷標本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷為為NTM 肺病：痰肺病：痰NTM 培養培養3 次均為同一次均為同一NTM 菌菌。痰。痰NTM 培養培養2 次為同

18、一次為同一NTM 菌，菌，1 次痰涂片抗次痰涂片抗酸染色陽性。支氣管灌洗液酸染色陽性。支氣管灌洗液NTM 培養陽性。支培養陽性。支氣管肺活檢物氣管肺活檢物NTM培養陽性。肺活檢見與培養陽性。肺活檢見與NTM 病病變相似的肉芽腫，痰變相似的肉芽腫，痰NTM 培養培養1 次陽性。次陽性。 4.肺外肺外NTM 病病 有局部或伴全身癥狀，經檢查有肺外有局部或伴全身癥狀，經檢查有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標本無組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標本無污染的條件下，病變組織污染的條件下，病變組織NTM 培養陽性，即可診斷培養陽性，即可診斷。NTM 淋巴結炎應與其他細菌所致的化膿性淋巴結淋巴結炎應與其他細菌所致的化膿性淋巴結炎、結核性淋巴結炎、貓抓病、傳染性單核細胞增炎、結核性淋巴結炎、貓抓病、傳染性單核細胞增多癥等相鑒別，多癥等相鑒別，PPD-NTM 皮試有區別價值。皮試有區別價值。鑒別診斷鑒別診斷 NTM 肺病應與肺結核、支氣管擴張、肺病應與肺結核、支氣管擴張、支原體支原體肺炎肺炎、肺囊性纖維化肺囊性纖維化、軍團病軍團病、肺部真菌病肺部真菌病及及卡氏肺孢菌病卡氏肺孢菌病等相鑒別，有賴等相鑒別，有賴PPD-NTM 皮試皮試及病原學檢查。播散性及病原學檢查。播散性NTM 病應與敗血癥、病應與敗血癥、傷寒、播散性真菌病、全身