1、安備字（20 ）第 號 河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱： 工程地址： 建設(shè)單位（蓋章）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 施工單位（蓋章）： 河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二 年 月 日填 表 說 明一、本表由建設(shè)單位組織如實填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時，隨本表同時報送以下材料：1工程項目建設(shè)工程規(guī)劃許可證；2工程項目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準(zhǔn)備情況及相關(guān)施工安全措施、計劃；6施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應(yīng)急

2、救援預(yù)案；7其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報送備案資料時請?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機構(gòu)留存。四、本表一式5份，安全監(jiān)督機構(gòu)2份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請單位。 8 一、基本情況工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)形式層數(shù)（建筑高度）建筑面積（規(guī)模）造價地下層數(shù)（基坑深度）計劃開竣工時間自：至：工程建設(shè)各方責(zé)任主體基本信息建設(shè)單位（全稱）房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話勘察單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話設(shè)計單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話監(jiān)

3、理單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話施工單位（全稱）河南五建第二建筑安裝有限公司資質(zhì)等級、證書編號安全生產(chǎn)許可證號聯(lián)系電話專業(yè)或勞務(wù)分包施工單位 （土方、基礎(chǔ)等） 資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號工程建設(shè)各方責(zé)任主體有關(guān)管理人員基本信息工程建設(shè)責(zé)任主體主要管理人員姓名職務(wù)技術(shù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號執(zhí)業(yè)資格證書編號聯(lián)系電話（手機）建設(shè)單位法定代表人項目負(fù)責(zé)人項目安全負(fù)責(zé)人勘察單位法定代表人項目現(xiàn)場代表設(shè)計單位法定代表人項目設(shè)計負(fù)責(zé)人項目現(xiàn)場代表施工總承包單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)安全負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人項目安全負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企

4、業(yè)安全負(fù)責(zé)人項目總監(jiān)項目安全監(jiān)理人員專業(yè)分包單位法定代表人項目負(fù)責(zé)人項目安全負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位法定代表人項目負(fù)責(zé)人項目安全負(fù)責(zé)人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號欄僅針對建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時填寫。2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二、危險性較大的分部分項工程清單危險性較大的分部分項工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計實施時間如涉及請在括號內(nèi)打一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降水工程。（ ）二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（

5、一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）采用起重機械進行安裝的工程。（ ）（三）起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（ ）五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）附著式整

6、體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）懸挑式腳手架工程。（ ）（四）吊籃腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（ ）（六）新型及異型腳手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）人工挖擴孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（ ）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（ ）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清

7、單安全管理措施編制情況預(yù)計實施時間如涉及請在括號內(nèi)打一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。（ ）三、起重吊裝及安裝

8、拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（ ）四、腳手架工程（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或

9、其它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（ ）（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）在上述危險性較大的分部分項工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有關(guān)規(guī)定要求編制（審核）專項施工方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險性較大的分部分項工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實施。 建設(shè)單位項目責(zé)任人（簽字） 建設(shè)單位（蓋章）三、安全文明施工措施費用支付計劃合同約定費用總額支付時間計劃及比例： 全部支付完成時間：四、安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建目標(biāo)類 別達標(biāo)目標(biāo)責(zé)任人安全文明工地創(chuàng)建省級 市級安全標(biāo)準(zhǔn)化考評優(yōu)良 合格建設(shè)單位意 見我單位承諾所