1、附件1出生醫學證明簽發機構及印章備案表組織機構名稱組織機構代碼是否具有助產技術服務資質是： 否：法人代表分管領導姓名職務聯系電話證件申領人姓 名聯系電話身份證號碼簽發人姓 名聯系電話身份證號碼印章管理人姓 名聯系電話身份證號碼印章啟用時間印章終止時間出生醫學證明專用章式樣：出生醫學證明補發專用章式樣：單位蓋章：填表日期： 年 月 日2附件2 年度出生醫學證明申領計劃表上報單位（蓋章）： 證件名稱年度計劃第一季度計劃第二季度計劃第三季度計劃第四季度計劃出生醫學證明負責人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 附件3出生醫學證明入庫登記本單位名稱： 序號入庫日期（年月日）入庫數量起始編號終止編號庫存

2、數經辦人簽名審核人簽名附件4出生醫學證明出庫登記本單位名稱： 序號 出庫日期（年月日）出庫數量起始編號終止編號庫存數申領單位名稱領證人簽名經辦人簽名21附件5出生醫學證明首次簽發登記表分 娩 信 息產婦姓名 住院病歷號新生兒性別出生時間年 月 日 時 分出生孕周 周 出生體重 克出生身長 厘米出生地點 省 市 縣（區）醫療機構名稱以上內容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。接生人員簽字： 填表日期： 年 月 日新生兒姓名及其父母相關信息新生兒姓名母親信息姓名年齡國籍民族住址有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族住址有效身份證件類別有效身份證件號碼領證人姓名與新生兒關系有

3、效身份證件類別有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。出生醫學證明一經簽發，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1.在首次簽發登記表背面粘貼出生醫學證明存根、新生兒父母有效身份證件復印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫，所有項目要字跡清楚。若出現涂改，相應內容須由接生人員或領證人簽字確認。附件6出生醫學證明首次簽發要求出生醫學證明由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全、字跡清楚、內容準確。簽發機構審驗新生兒父母有效身份證件原件并留存復印件后，根據出生醫學證

4、明首次簽發登記表簽發，如領證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領證人本人有效身份證件原件。簽發時應當使用規范漢字和符合國家標準的數字符號打印或用鋼筆（藍黑墨水）、碳素筆填寫，不得涂改，并做好簽發登記。一、新生兒信息。1.新生兒父母一方或雙方為外籍的，“新生兒姓名”欄可填寫中文或英文。2.在具有助產技術服務資質的醫療保健機構內出生的，“醫療機構名稱”欄填寫該機構名稱,其他情形填寫“”。二、新生兒父母信息。1.一方或雙方為外籍人士的，其姓名可填寫中文或英文，其他信息填寫中文。2.“年齡”欄填寫新生兒出生時其父母的年齡。3.新生兒父親或母親為香港、澳門特區和臺灣地區居民的，在“國籍

5、”欄分別填寫“中國（香港）”、“中國（澳門）”和“中國（臺灣）”。4.未提供民族信息的，“民族”欄可填寫“/”。5.“住址”欄填寫其有效身份證件地址或現住址。6.“有效身份證件號碼”欄按照其提供的居民身份證、護照、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往內地通行證或居民戶口簿等有效身份證件的號碼填寫。7.未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發機構可在出生醫學證明上父親信息的相應欄目處填寫“/”；8.對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產婦姓名等相關信息不一致的，領證人需提供戶口登記機關的相關證明，必要時需提供法定鑒定機構有關親子鑒定的證明。三、簽發機構信息。1.“簽發人員

6、簽字”和“領證人員簽字”欄分別由簽發人員和領證人員簽字。2.“簽發日期”欄按實際簽發日期填寫。3. 在出生醫學證明正頁、副頁和存根“簽發機構（蓋專用章）”處加蓋出生醫學證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發機構加蓋印章前應當認真核實出生醫學證明上的信息，嚴禁在空白出生醫學證明上蓋章。附件7出生醫學證明首次簽發登記本序號領證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發人簽名蓋章人簽名附件8辦理出生醫學證明授權委托書委托人姓名（新生兒母親）： 有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：聯系電話：受委托人姓名： 性別： 有效身

7、份證件類別： 有效身份證件號碼：聯系電話：委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的出生醫學證明。凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。委托人簽字： 受委托人簽字：年 月 日 年 月 日 附件9醫療保健機構外出生的出生醫學證明簽發登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關信息嬰兒姓名性別出生日期年 月 日 時 分出生地 省 市 縣（區） 鄉出生孕周周健康狀況良好 一般 差出生體重 克（g）出生身長 公分（cm）母親信息姓名年齡出生醫學證明存根粘貼處國籍民族有效身

8、份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼家庭住址領證人姓名與嬰兒關系有效身份證件類別有效身份證件號碼領證人需提交的證明材料1.由嬰兒父母或監護人出具的“親子關系聲明”；2.嬰兒與其父母（監護人）親子關系的旁證：家庭接生員出具的接生情況證明（同時附家庭接生員考核合格證書復印件）；或嬰兒父母或監護人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會或單位出具的證明；或親子鑒定證明。以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。出生醫學證明一經簽發，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日注：1.填寫簽發登記表時，需

9、提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復印件。2.表中的嬰兒姓名及其父母相關信息由領證人填寫，所有項目要字跡清楚，若出現涂改，相應內容須由領證人簽字確認。附件10醫療保健機構外出生的出生醫學證明簽發登記本序號領證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發人員簽名蓋章人員簽名附件11親子關系聲明（嬰兒姓名），（性別）是 （母親姓名）與（父親姓名）親生。母親姓名 出生年月 國籍 民族現居住地 聯系電話:父親姓名 出生年月國籍 民族現居住地 聯系電話出生時間: 年 月 日時出生地: 省 地 縣市) 鄉 村由 (接生人員姓名) 接生,與嬰兒關系- 因 原因,未在醫院出

10、生出生時嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差以上情況若不屬實，愿負法律責任。母親簽名 身份證號 日期父親簽名 身份證號 日期(或監護人簽名日期 )證明人簽名 日期證明人與嬰兒關系附件12出生醫學證明換發申請表原證編號新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類型有效身份證件號碼申請換發原因原證正、副頁交回情況正頁 正頁和副頁領證人需提供和提交的證明材料換發后出生醫學證明存根，原證的正頁或正、副頁及相關材料粘貼處1. 新生兒父母的書面申請（ ） 2. 原簽發機構提供的簽發記錄復印件（ ） 3. 新生兒父母有效身份證件原件和復印件（ ） 4. 領證人的有效身份證件原件和復印件（ ） 5. 其他

11、一領證人姓名與新生兒關系有效身份證件類型有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。 領證人簽字： 填表日期： 年 月 日 附件13出生醫學證明換發登記本序號領證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號新證編號換發原因領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發人簽名蓋章人簽名附件14出生醫學證明補發申請表原證編號申請補發原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類型有效身份證件號碼辦理戶口登記情況 已辦理戶口登記 未辦理戶口登記領證人需提供和提交的證明材料出生醫學證明存根粘貼處1.新生兒父母的書面申請（ ） 2.原簽發機構提供的簽發記錄復印件（

12、 ） 3.新生兒父母有效身份證件原件和復印件（ ） 4.領證人的有效身份證件原件和復印件（ ） 5.新生兒父母戶口登記薄原件和復印件（ ） 6.其他 一領證人姓名與新生兒關系有效身份證件類型有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。 領證人簽字： 填表日期： 年 月 日 附件15出生醫學證明補發登記本序號領證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號新證編號補發原因領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發人簽名蓋章人簽名附件16出生醫學證明廢證登記本序號日期出生證編號廢證原因審核人簽名經辦人簽名打印或填寫錯誤遺失其他附件17出生醫學證明真偽鑒定書（鑒

13、定機構使用）新生兒姓名證件編號簽發機構名稱申請鑒定的戶口登記機關申請日期經辦人簽字負責人簽字真偽鑒定結果載體鑒定結果：信息核實結果：結 論： 真 假 鑒定機構（蓋章）年 月 日注：載體鑒定結果和信息核實結果一項為假，結論為假附件18出生醫學證明管理使用情況年度統計表上一年庫存數 （1）當年申領數(2)當年使用情況醫療保健機構內出生的簽發數醫療保健機構外出生的簽發數廢證數合計（14）當年年底庫存數（15）當年醫療保健機構內活產數（16）首次簽發數（3）換發數（4）補發數（5）小計（6）家庭接生員接生的簽發數（7）其他情況的簽發數（8）小計 （9）因打印或填寫錯誤數（10）遺失數（11）其他原因數

14、（12）小計（13）注：本統計表的出生醫學證明數量為內芯數量，單位均為“枚”表中邏輯關系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；（15）=（1）+（2）（14）單位名稱（蓋章）：負責人： 填表人： 填表日期： 年 月 日附件19出生醫學證明管理使用情況年度統計表填報說明（按表中名次出現順序）1“上一年底庫存數（1）”指截止上一年12月31日庫存的出生醫學證明數量；2“當年申請數（2）”指當年申領的空表出生醫學證明數量（本表中“當年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3“醫療保健機構內出生的簽發數”指為在具有助產技術服務資質的醫療保健機構內出生的新生兒簽發的出生醫學證明數量；3.1“首次簽發數（3）”指為醫療保健機構內出生的新生兒第一次出具的出生醫學證明數量；3.2“換發數（4）”指原簽發機構換發的出生醫學證明數量3.3“補發數（5）”指簽發機構所在地縣（區）級衛生行政部門補發的出生醫學證明數量；4“醫療保健機構外出生的簽發數”指為在具有助產技術的服務資質的醫療保健機構外出生的新生兒簽發的出生醫學證明數量；4.1“家庭接生員接生的簽發數（7）”指出生地縣（區）級