1、附件一：地下管線調查記錄表 年 月 日工程名稱工程詳細地點建設單位聯系人電話序號單位名稱姓 名電 話施工現場地下管線調查情況1泰能燃氣公司2埃維燃氣公司3自來水公司4興平熱電公司5金泉熱力公司6國信公司7 國防通訊傳輸局8聯通公司9移動公司10電信公司11供電公司12廣播電視局1314注：表中各管線權屬單位內容由各單位人員現場填寫。附件二：地下管線設施交底記錄 年 月 日 工程名稱管線權屬單位 交底人簽字聯系電話施工單位接受 交底人聯系電話建設單位審核人聯系電話監理單位審核人聯系電話交底內容：1、 施工部位或樁號，管線平面位置、埋深、管線走向、管徑、管材，管線保護范圍；2、 管線保護范圍內的安

2、全施工要求、具體的保護措施等；3、 管線位置不明的，如何探明？4、 繪制大樣圖。年 月 日備注備注：此表一式五份，建設、監理、施工、管線權屬單位、公用事業管理處各執一份。附件三：地下管線保護協議甲方：（地下管線權屬單位） 聯系人：地址： 電 話：乙方：（建設單位） 聯系人：地址： 電 話：為確保地下管線的安全及工程項目的順利完成，根據國家法律、法規規定，為明確雙方責任，恪守信用，特簽訂本協議，共同遵守。1、 甲方責任（一）甲方主動宣傳國家保護地下管線的法律、法規。（二）甲方向乙方提供施工工作區范圍及毗鄰區域地下管線的名稱、管徑、管材、走向及準確位置： （三）甲方在確保地下管線安全前提下，配合乙

3、方施工。當甲方發現地下管線受到損壞危險時，有權制止施工。地下管線需要保護時，乙方應配合甲方采取適當的保護措施。（四）甲方接到乙方施工通知后，應到現場進行技術配合、指導、監護。（五）地下管線一旦發生損壞，甲方應及時進行搶修，最大程度減少損失。（六）因甲方原因造成地下管線損壞的，由甲方承擔經濟損失及法律責任。（七）其他： 二、乙方責任（一）乙方向甲方提供施工工作區范圍、工期及概況： 乙方不得超出甲乙雙方確定的施工范圍施工。乙方施工危及地下管線安全的地點，應在施工范圍圖中明確標示。（2） 乙方開工前應提前通知甲方開工時間。乙方在地下管線保護范圍內施工時，必須由甲方人員在場監護。甲方監護人員不在場，禁

4、止施工。（3） 乙方負責向施工人員進行地下管線技術交底，教育施工人員自覺遵守國家保護地下管線的法律、法規，按照有關操作規程、標準施工。乙方不得擅自移動甲方設施。 （四）因乙方原因造成地下管線損壞，乙方應賠償甲方經濟損失；構成犯罪的，乙方承擔法律責任。（五）乙方一旦造成地下管線損壞，應及時通知甲方搶修，同時通知有關主管部門，并保護好現場，便于甲方查找故障點，縮短搶修時間，減少經濟損失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法給搶修制造困難。（六）其他： （本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，公用事業管理處一份）甲方：（簽章） 乙方：（簽章）代表人： 代表人： 年 月 日 年 月 日 附件四：地下管線設施

5、保護方案 一、工程概況二、場地環境及現狀地下管線情況包括施工部位或樁號，管線平面位置、管線走向、埋深，管徑、管材、管線保護范圍等。 三、地下管線保護方案 （一）基坑開挖前的準備工作包括熟悉地下管線資料、進行地下管線技術交底（包括管線權屬單位的技術交底、對施工人員的技術交底）、開挖必要的樣洞、對現狀地下管線設置安全警示標志，對參與本工程施工的全體工人進行三級質量安全教育等。 （二）各種地下管線采取的保護措施包括涉及的地下管線及其權屬單位，地下管線保護范圍內的施工方式、人員要求，施工時通知建設單位、管線權屬單位、監理單位人員到場監護等。 四、應急處理的一般程序和措施 附件五：地下管線設施保護方案（安全保護措施）報審表工程名稱工程地點建設單位監理單位施工單位管線權屬單位施工單位意見： 項目經理： （簽章） 年 月 日監理單位意見： 項目總監： （簽章） 年 月 日建設單位意見： 負責人： （簽章） 年 月 日管線權屬單位意見： 負責人： （簽章） 年 月 日公用事業管理處意見： 負責人： 年 月 日10附件六：城區在建市政工程（燃氣管線保護）巡查表單位名稱： 年 月 日序號