1、附件3浙江省基本公共衛生服務項目社區衛生服務中心臺賬樣表（2016版）浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育1-1 單位名稱詳細地址郵 編負責人職稱年齡分管領導職稱年齡健教負責人職稱年齡職 工 數衛技人員數防保人員數轄區戶籍人口轄區總戶數轄區常住人口數上年門診量上年住院人數上年健教投入資金社區衛生服務中心概況健康教育宣傳陣地及器材一覽表陣地名稱數量更換頻率（次/年）性質專/兼宣傳器材名稱型號數量價值黑板報(塊)攝像機宣傳窗(版面)投影儀閱報欄(處)照相機墻 報(處)電視機禁煙標志(處)VCD電子顯示屏(M2)DVD電視傳媒(處)專用電腦浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育1-2 健康教育

2、網絡名單單位人數： 分管領導： 健教負責人：姓 名性別出 生年 月學歷科室（單位）職 務電 話注：健康教育領導小組名單必須用紅頭文件形式打印成文并蓋上公章置前。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育1-3健康教育經費開支記錄表日 期項 目 金 額金額總計： 元；占醫院業務經費的百分比： %。注：指印刷、購買健康教育資料，開展健康教育活動，宣傳陣地建設，購置器材設備等。附發票復印件。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育1-4健康教育會議記錄時 間地點會議主持會議主題會議記錄參加人員主要內容摘要：注：上級會議通知附后；本級會議通知、簽到、照片附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育1-

3、5 醫務人員健康教育理論及健康教育技能培訓記錄時 間地 點組織部門培訓內容授課老師參加對象參加人數形 式： 1、講座 2、培訓班 3、考試 4、其它：內容摘要及小結：（現 場 照 片 粘 貼 處）說明：1、參加上級培訓只需填表。2、自行組織培訓除填表外，應將通知、簽到、培訓教材（或講義）附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-1健康教育工作常規制度序 號年 度內 容012016 年健教工作制度022016年控煙制度（控煙領導小組及監督員紅頭文件形式附后）032016年健康教育工作計劃042016年健康教育工作總結（01）健教工作制度1、按時制定、起草全院健康教育工作計劃、總結。工作計

4、劃報院健康教育領導小組審定后組織實施。定期召開全院健康教育工作會議，研究、總結、布置工作。2、醫院重大健康教育活動的開展，大型健康教育設備添置，大型健康教育設施的設立，先提出專項報告，經主管院長同意后組織實施。3、每年組織醫務人員進行健康教育理論培訓，培訓率不低于90%；不定期組織科室健教人員業務培訓。4、組織、動員全體醫務人員積極參與健康教育活動，把健康教育工作納入醫療護理工作的范疇，協調各科室、各部門相互配合。5、積極開展多種形式的健康教育活動，提高宣傳櫥窗質量，編印衛生宣傳資料，開展電化教育，組織衛生知識講座，舉辦各類學習班，開展各種咨詢教育，參與社區健康教育，加強理論研究，進行效果評價

5、。6、健教人員應對工作認真負責，嚴格遵守醫院各項規章制度，按時按質完成本職工作及領導交辦的其他工作。7、健教人員應加強自身的業務學習，不斷提高業務水平，經常深入科室了解、指導、督促、檢查科室健教工作。8、及時檢查督促科室出版櫥窗、更換閱報欄，全院櫥窗做到每兩月更換一期。9、加強對外健康教育工作的學術信息交流。10、加強宣教設備管理，提高設備使用率和完好率。各種設備應登記造冊，專人專用，專人保管，不準外借使用，并定期檢查，保養、發現問題及時維修。11、做好健康教育考評，每季對各科健康教育工作進行考評，年底評出健康教育滿意科室，并落實獎懲措施。（02）控煙(獎懲)制度為了創造良好得無煙環境，培養職

6、工健康的行為與習慣，保障廣大職工身心健康，特制定本制度：1、認真學習和貫徹關于禁煙的規定,在單位內做好禁煙的宣傳工作。等候廳、辦公室、實驗室、廁所、走廊、電梯、會議室等共場所禁止吸煙，并設有醒目的禁煙標志。2、職工嚴禁在室內吸煙。工作區以內，任何場所均為無煙區，不放置煙具，不相互敬煙。抽查中如發現職工違反上述規定扣*元/次。3、任何職工不得在單位內的公共活動場所吸煙。內禁止亂丟煙蒂。抽查中如發現職工違反上述規定扣*元/次。4、單位室外設立吸煙室，凡吸煙者均到室外吸煙，經教育不改者，給予相應的處罰。抽查中如發現員工違反上述規定扣*元/次。5、充分利用櫥窗、黑板報、單位內網等各種宣傳工具宣傳吸煙的

7、危害。6、開展“世界無煙日”宣傳活動，鼓勵和幫助吸煙者放棄吸煙，選擇健康的生活方式。 人人遵守禁煙制度，保持無煙工作環境。（03）健康教育工作計劃（04）健康教育工作總結浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-2健康教育工作檢查考核記錄日 期檢查/考核單位檢查/考核內容注：上級業務部門檢查記錄和自行組織檢查記錄附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-3轄區單位健康教育業務指導記錄指導時間被指導單位單位電話指導人員具體健康教育指導內容存在問題指導意見被指導單位負責人簽字：浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-4進村入戶健康教育活動統計表健康教育資料種類發放數量主要內容健康教育

8、講座次數覆蓋人數健康教育活動次數覆蓋人數媒體報道篇數健康教育巡回展覽次數覆蓋人數健康教育培訓次數培訓人數主要內容健康指導次數服務人數(該表請于每年的1月2日、4月2日、7月2日、10月2日前報送至縣疾控中心健康教育所。)單位負責人： 填報單位：（蓋章）填報人： 填報日期： 浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-5季節性防病健康教育活動記錄報表開展的講座場次開展的活動（咨詢）次數聽課人數參與活動人數分發宣傳資料種類數分發宣傳資料種類數分發宣傳資料總數分發宣傳資料總數其中：折頁其中：折頁 讀本手冊 讀本手冊 宣傳單 宣傳單展板展板播放電視片（小時）播放電視片（小時）發送相關短信（條）發送相關

9、短信（條）發送相關微博（條）發送相關微博（條）網站相關信息（條）網站相關信息（條） 其它 其它開展的需求評估次數開展的需求評估次數開展的效果評估次數開展的效果評估次數制作的宣傳資料種類數印發的宣傳資料總數其中：折頁 讀本手冊 宣傳單展板電視片（小時） 其它發布的短信條數 接收人群總數微博個數總粉絲量發布的微博總數（條）網站（或健康教育網頁）數（個）日平均點擊量（次）網站發布的信息數（條）單位負責人： 填報單位：（蓋章）填報人： 填報日期： 浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育2-6 年健康教育工作報表填表單位（簽章）： 填報人： 填報日期： 宣傳陣地形 式數 量期數/年備注衛生黑板報（塊）

10、宣傳櫥窗（版面）閱報欄（處）墻 報（處）電子顯示屏(M2)電視傳媒（臺）合 計開展活動活動形式舉辦次數活動對象活動參加人數健康教育會議上街宣傳知識講座聲像宣傳知識競賽應急健康教育合 計健康教育材料分 類自制材料轉發材料傳 單種份種份小冊子 種 份種份折 頁 種 份種份宣傳畫種份 種 份音像制品種份種份其他（請注明）種份種份種份種 份種份種 份合 計種份種份媒體宣傳媒體種類欄目名稱期數大眾報紙大眾期刊電視臺廣播電臺大眾網站其它注：該報表于本年度12月17日前以書面形式加蓋公章報縣疾控中心健康教育科。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育3-1 健康教育宣傳櫥窗刊登目錄 日 期地 點期 數主 題

11、浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育3-2 健康教育宣傳櫥窗照片小樣粘貼表照片粘貼處更換時間 地點 內容 更換人 照片粘貼處更換時間 地點 內容 更換人 工作要求：1、鄉（鎮）社區衛生服務中心/行政村（社區）設置健康教育宣傳欄，結合季節防病重點，及時在宣傳欄內張貼相應的健康教育資料，每年更換不少于6次。2、登記以照片小樣為主。17浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育4-1_年_鄉鎮農戶健康教育資料發放統計表行政村（社區）名稱總戶數發放戶數發放率第一季度第二季度第三季度第四季度合計 總計浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育4-2 _年_鄉鎮健康教育資料發放登記表資料名稱及期次資料 來

12、源資料 去向發放 日期發放數量發放者接收者備注（地點）診療分級問題解答衛生局村民1.1-30300責任醫生村民各村上呼吸道傳染病防治疾控村民2.22100余春霞村民富文村肺結核防治手冊疾控村民3.2580責任醫生村民各村健康教育科普專科（1期）疾控村民3.28-4.28500責任醫生村民各村科學防癌、關愛生命疾控村民4.1580余春霞村民預防接種知識疾控村民4.2540余春霞村民工地職業病防治知識衛生監督村民5.250余春霞民工工地合計共下發 種， 份。本年度共下發健康教育資料 種， 份；當地人口數 人，資料覆蓋比例： %。注：發放的健康教育資料樣張或小樣請附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一

13、)健康教育4-3 健康處方發放登記表日 期科 室處 方 種 類領用簽名合計注：健康處方樣張附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育4-4 健康教育聲像宣傳記錄表日 期形 式內 容地 點場 次受教育人次說明：形式是指：電視、錄像、VCD、幻燈、錄音、廣播、電子顯示屏等。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-1健康教育活動目錄 日 期宣 傳 主 題受益人數資料發放品種及數量折頁小冊子其它合 計 場 人浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-2健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數：健康教育資料發放種類及數量：活動內容

14、：活動總結評價：存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負責人（簽字）：填表時間：年 月 日浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-3健康教育講座目錄序號時間內 容授課對象聽課人數主講人發放資料名稱及數量折頁小冊子其他合計場人份份注：授課對象種類為：城市居民、農村居民、學生、機關事業單位、企業職工、流動人口等，并寫明具體村、組、學校、企事業單位名稱（如前進村村民、一小503班等）。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-4健康教育講座記錄日 期地 點主辦單位講座內容授課老師授課對象聽課人數小 結:（現 場 照 片 粘 貼 處）說明：通知、

15、簽到名單、講座材料附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-5發表醫學科普文章登記表報刊雜志名稱文章題目作者姓名發表日期注：文章復印件附后。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育5-6媒體宣傳報道登記表媒體節目名稱文章題目作者姓名發表日期浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育6-1 轄區農民（居民）健康“三率”調查表表1： 年轄區農民（居民）健康知識知曉率調查問卷統計表鄉鎮名稱被調查人 數應答題總 數合計答對題數健康知識知曉率（%）表2： 年轄區農民（居民）健康知識行為形成率調查統計表鄉鎮名稱被調查人 數應答題總 數答對題總 數健康行為形成率”（%）  

16、0;   表3： 年城鄉農民（居民）健康素養基本技能調查統計表鄉鎮名稱被調查人 數應答題總 數答對題總 數基本技能掌握率（%）填表人： 年 月 日 備注：“三率”調查每年度開展一次，具體方案縣疾控中心負責。浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育7-1公民健康素養促進行動巡講工作季報表淳安縣 鄉（鎮） 年 季度巡講時間巡講主題巡講地點巡講人聽課對象聽課人數媒體報道數本季度巡講次數本季度聽課人數本季度媒體報道數注：本表于每季度次月5日前報縣疾控中心健康教育所。單位負責人： 填報人： 填報單位（蓋章）： 浙江省基本公共衛生服務項目(一)健康教育7-2健康素養

17、巡講座記錄日 期地 點主辦單位講座內容授課老師授課對象聽課人數小 結:（現 場 照 片 粘 貼 處）說明：通知、簽到名單、講座材料附后。56 浙江省基本公共衛生服務項目（二）健康管理1-1_年_季度_鄉鎮健康檔案建檔情況統計表序號行政村名上年末常住人口（人）城鄉居民健康檔案電子健康檔案備注累計建檔人數其中當季新建數建檔率(%)電子健康檔案累計建檔人數其中當季新建數電子健康檔案建檔率(%)合計注：1.健康檔案建檔率(%)=累計建檔人數/上年末常住人口*100。2. 規范化電子健康檔案建檔率(%)=累計規范化建檔人數/上年末常住人口*100。填報單位： 填報人： 填報時間：浙江省基本公共衛生服務項

18、目（二）健康管理 2-1 _年_季度_鄉鎮健康檔案質量抽查統計表序號行政村名責任 醫生抽查 方式健康檔案的合格性健康檔案的動態使用性備注合格數抽查數合格率(%)動態記錄數抽查數合格率(%)合計填報單位： 填報人： 填報時間：說明：1.抽查方式：電話抽查、上門隨訪、其他等。2. 健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100。3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100。4.有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。浙江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健1-1 0-6周歲兒童流動情況登記表 鄉（鎮、街

19、道） 村（社區） 年份：序號兒童姓名家長姓名性別出生日期家庭住址聯系電話兒童保健情況計免情況本地兒童屬外地兒童有無電子檔案是否 上報備注父母建卡單位兒保卡號遷居日期遷往何地返回本地日期進入日期原籍地址接種證有否離開日期前往何地注：1、此表登記本地與外地兒童流動情況。備注欄填寫死亡日期、死亡原因。2、外地兒童：根據國家衛生部和國家統計局的批準文號為國統 200731號調查表說明，流動人口指外省市縣來本縣居住不滿一年的人口。3、本表按年度進行統計，全年本地兒童流出 人，外地兒童流入 人。浙江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健2-1_鄉婦女兒童保健工作會議一、會議通知:二、會議日程:三、會議簽到:

20、（參加對象：鄉鎮政府主管公共衛生工作的相關領導；社區服務中心主管領導及婦、兒保醫生；服務站負責人及相關責任醫生；社區或村兩委主管領導、公共衛生聯絡員等。）_鄉（鎮）婦女兒童保健工作會議簽到會議日期：會議地點：姓名性別職務（職稱）單位簽名聯系電話浙江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健2-1四、會議資料：主要是上階段工作總結，下階段工作計劃。具體包括工作總結、工作計劃、任務布置、領導及相關人員講話、經驗交流等書面資料。五、會議記錄_鄉（鎮）婦女兒童保健工作會議記錄會議時間： 會議地點： 主持人：出席：列席：缺席：會議內容：記錄簽名： 審核簽名：六、會議現場圖片資料：可以用現場照片或照片打印件。浙

21、江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健：31 集居兒童花名冊及入托入園體檢查驗表 鄉（鎮、街道）幼兒園（托兒所） 年序號班級入園日期兒童姓名性別出生日期父親姓名母親姓名“嬰幼兒保健冊”查驗情況入托入園體檢情況本地建冊本地未建冊或外地兒童體檢日期體檢結果未查備注建冊單位編號本地未建冊外地兒童原籍地注：1“嬰幼兒保健冊”即“06歲嬰幼兒保健冊”；2、如建冊單位為本地各級婦幼保健機構或衛生院，必須具體填寫建單位及兒保編號；3、本地兒童未建冊或外地兒童則填寫原戶籍地址。4、此表由各托幼機構填寫，責任醫生核實后，每學期末上報中心兒保科。浙江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健：32 序號兒童姓名性別出生

22、日期父母姓名家庭住址建立兒保冊情況六一健康體檢情況其他特殊情況及處理意見本地建冊本地未建冊或外地兒童身高（）評價體重（）評價牙齒齲齒血色素視力乙肝表面抗原肝功能建冊單位編號本地未建冊外地兒童原籍地左右 集居兒童健康體檢記錄表 鄉(鎮、街道 村（社區） 幼兒園（托兒所）：班級：年填報說明：1、各托幼機構在“六一體檢”前上報兒童體檢名單；2、體檢結束后，體檢單位及時匯總反饋體檢結果。浙江省基本公共衛生服務項目 （四）兒童保健： 3-3 托幼機構衛生保健工作指導書被指導單位_工 作內 容存 在 問 題解 決 建 議托幼機構負責人簽名： 指導人簽名： 日期: 年 月 日 浙江省基本公共衛生服務項目 （

23、四）兒童保健： 44（五）婦女保健：1-1 婦兒保醫生參加培訓例會記錄表鄉（鎮、街道） 年姓名職稱培訓（會議）地點培訓（會議）內容舉辦單位備注浙江省基本公共衛生服務項目（四）兒童保健5-1_年_季_鄉鎮0-36月兒童中醫藥管理情況統計表序號行政村名0-36月兒童數接受中醫健康管理人數中醫藥健康管理率(%)備注合計填報單位： 填報人： 填報時間：浙江省基本公共衛生服務項目 （五）婦女保健2-1已婚育齡婦女婦女病檢查登記 鄉(鎮、街道） 村（社區） 年編號婦女姓名年齡丈夫姓名婦女病普查日期婦女病檢查結果備注1、此表由村摸底填寫，每次普查前由站上報中心，備注中注明流動育齡婦女戶口所在地。2、49歲以

24、上參加了婦女病檢查的婦女也用此表登記。填報人： 填報日期：浙江省基本公共衛生服務項目（六）老年人健康管理1-1 _年_鄉（鎮）60歲以上老年人 (建檔、體檢)信息統計表行政村60歲以上老年健康管理中醫藥健康管理備注60歲以上老年人總數建檔總人數建檔率健康管理總人數健康管理率健康體檢人數健康體檢表完整數健康體檢表完整率65歲以上老年人人數開展中醫藥體質辨識人數開展中醫藥服務率合計注：健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表總數×100；開展中醫藥服務率=開展中醫藥體質辨識人數/65歲以上老年人人數×100。統計人： 統計日期：浙江省基本公共衛生服務項目（七

25、）高血壓病管理 11_年_季度_鄉鎮高血壓病人管理情況統計表序號行政村名常住人口數18歲以上常住數高血壓患者數本季新發現患者數發現率已管理數患者管理率規范管理人數規范管理率最近一次血壓達標人數血壓控制率備注合計填報單位： 填報人： 填報時間：說明：1.高血壓發現率轄區內發現的高血壓患者人數/轄區服務人口數×100。2高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。3. 高血壓患

26、者規范管理率按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100。規范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（隨訪方式不限，頻率參照分級管理要求，每年1次較全面健康檢查，評估和分類干預）和檔案填寫規范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。4.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100。 浙江省基本公共衛生服務項目序號行政村名常住人口數18歲以上常住數糖尿病患者數本季新發現患者數發現率已管理數患者管理率規范管理人數規范管理率最近一次空腹血糖達標人數血糖控制率備注合計（八）糖尿病管理 11 _年_季度_鄉鎮2型糖尿病人管理情況統計表填報單位： 填報人： 填報時間：說明：1糖尿病發現率轄區內發現的糖尿病患者人數/轄區服務人口數×100。2糖尿病患者管