1、 山西醫科大學第一醫院產科山西醫科大學第一醫院產科 籍靜茹籍靜茹早期流產：早期流產： 1212周周晚期流產：晚期流產：12122828周周人工流產人工流產自然流產：自然流產：8080為早期流產為早期流產 其中其中2/32/3為隱性流產（生化妊娠）為隱性流產（生化妊娠）胎兒因素：染色體異常（最常見）胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素：母體因素： 父親因素父親因素環境因素環境因素 全身因素全身因素 生殖器官異常生殖器官異常 內分泌異常內分泌異常 強烈應激與不良習慣強烈應激與不良習慣 免疫功能異常免疫功能異常孕周孕周8w8w，胎，胎盤發育不成熟，盤發育不成熟，易與底蛻膜分易與底蛻膜分離，出血不

2、多。離，出血不多。 根據不同孕周胎盤發育情況而不同根據不同孕周胎盤發育情況而不同孕孕6周示意圖周示意圖妊娠妊娠8 8 12w12w，胎，胎盤絨毛發育茂盛，盤絨毛發育茂盛，與底蛻膜聯系較與底蛻膜聯系較牢固，常不易完牢固，常不易完整排出，致使出整排出，致使出血多。血多。妊娠妊娠11周示意圖周示意圖妊娠妊娠12w12w后，胎盤后，胎盤已完全形成，先已完全形成，先腹痛后排出胎兒、腹痛后排出胎兒、胎盤。胎盤。妊娠妊娠20周示意圖周示意圖陰道流血陰道流血腹痛腹痛 根據流產發生的時間不同、癥狀不同，可分為：根據流產發生的時間不同、癥狀不同，可分為：v 早期流產早期流產先陰道流血，再腹痛先陰道流血，再腹痛v

3、晚期流產晚期流產先腹痛，再陰道流血先腹痛，再陰道流血先兆流產先兆流產（threatened abortion）難免流產難免流產（inevitable abortion）不全流產不全流產（incomplete abortion）完全流產完全流產（complete abortion） 稽留流產稽留流產（missed abortion）復發性流產復發性流產（recurrent spontaneous abortion）流產合并感染流產合并感染（septic abortion） 各種類型流產的相互鑒別診斷各種類型流產的相互鑒別診斷 類型類型病史病史婦科檢查婦科檢查出血量出血量下腹痛下腹痛組織排出組織排

4、出宮頸口宮頸口子宮大小子宮大小先兆流產先兆流產少少無或輕無或輕無無閉閉與妊娠周數相符與妊娠周數相符難免流產難免流產中中 多多加劇加劇無無擴張擴張相符或略小相符或略小不全流產不全流產少少 多多減輕減輕部分排出部分排出擴張或有物堵塞擴張或有物堵塞小于妊娠周數小于妊娠周數完全流產完全流產少少 無無無無全部排出全部排出閉閉正常或略大正常或略大 繼續妊娠繼續妊娠 先兆流產先兆流產 完全流產完全流產 難免流產難免流產 不全流產不全流產特殊臨床類型特殊臨床類型 特殊類型特殊類型臨床表現臨床表現稽留流產稽留流產 胚胎（胎兒）死亡，未及時排出宮腔胚胎（胎兒）死亡，未及時排出宮腔 復發性流產復發性流產 連續自然流

5、產連續自然流產3 3次或次或3 3次以上次以上流產合并感染流產合并感染 流產過程中造成宮腔感染，嚴重時全身感染流產過程中造成宮腔感染，嚴重時全身感染 異位妊娠異位妊娠 葡萄胎葡萄胎 功能失調性子宮出血功能失調性子宮出血 子宮肌瘤子宮肌瘤 先兆流產先兆流產診斷：癥狀：陰道流血少診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛下腹隱痛 婦檢：宮口未開婦檢：宮口未開 子宮大小與停經周數相符子宮大小與停經周數相符 妊娠物存活，未排出妊娠物存活，未排出處理原則：保胎處理原則：保胎 臥床休息臥床休息 禁性生活禁性生活 黃體酮黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者）小劑量甲狀腺片（甲低者） 難免流產難免流產診斷：癥狀：陰道流血增多

6、診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇下腹痛加劇 婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內 子宮大小與停經周數相符或略小子宮大小與停經周數相符或略小 流產不可避免流產不可避免處理原則：早期處理原則：早期清宮清宮 晚期晚期藥物流產或引產藥物流產或引產 不全流產不全流產診斷：癥狀：妊娠物部分排出診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血大量陰道出血 婦檢：宮口擴張，活動性出血，婦檢：宮口擴張，活動性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內妊娠物堵塞于宮頸口內 子宮小于停經周數子宮小于停經周數處理原則：及時清宮處理原則：及時清宮 完全流產完全流產診斷：癥狀：妊娠物全部排出診斷：癥狀：妊娠

7、物全部排出 陰道出血止陰道出血止 腹痛消失腹痛消失 婦檢：宮口關閉婦檢：宮口關閉 子宮接近正常大小子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理處理原則：觀察，不需特殊處理 稽留流產稽留流產診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失 腹部不見增大腹部不見增大 婦檢：宮口未開婦檢：宮口未開 無胎心無胎心 子宮不再增大反而縮小子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于處理原則：子宮小于1212孕周孕周清宮清宮 子宮大于子宮大于1212孕周孕周引產引產 術前應排除凝血功能障術前應排除凝血功能障礙礙 復發性流產復發性流產 黃體功能不足黃體功能不足 黃體酮、黃體酮、hCGhCG 子宮畸形子宮

8、畸形 手術糾正手術糾正 宮頸機能不全宮頸機能不全 14141818周行宮頸環扎術周行宮頸環扎術 免疫因素免疫因素 主動免疫治療（主動免疫治療（LITLIT治療）治療）診斷：同一性伴侶連續發生診斷：同一性伴侶連續發生3 3次及次及3 3次以上的自然流產次以上的自然流產 處理原則：全面檢查流產原因，對因治療處理原則：全面檢查流產原因，對因治療 流產合并感染流產合并感染診斷：癥狀：流血時間長診斷：癥狀：流血時間長 組織物殘留組織物殘留 婦檢：子宮壓痛婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物膿性分泌物處理原則：控制感染處理原則：控制感染 盡快清宮術盡快清宮術 正常子宮及附件解剖正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖正

9、常胚胎著床示意圖正常胚胎著床動畫正常胚胎著床動畫異位妊娠動畫異位妊娠動畫異位妊娠定義：異位妊娠定義：受精卵在子受精卵在子宮體腔以外著床宮體腔以外著床 發病率：發病率：約約2 2 9595為輸卵管妊娠為輸卵管妊娠是常見的急腹癥是常見的急腹癥 壺腹部占壺腹部占78%78% 其次峽部、傘部其次峽部、傘部 間質部少見間質部少見病因病因 輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術史輸卵管妊娠史或手術史 輸卵官發育不良或功能異常輸卵官發育不良或功能異常 輔助生殖技術輔助生殖技術 避孕失敗避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥病理病理 1.輸卵

10、管妊娠流產輸卵管妊娠流產（812周壺腹部妊娠多見周壺腹部妊娠多見 ）2.輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕反復出血、血腫形反復出血、血腫形成、機化、粘連成、機化、粘連病理病理uterus子宮的變化：子宮的變化：病理病理 增大變軟增大變軟 內膜出現蛻膜反應內膜出現蛻膜反應 Arias-Stella Arias-Stella（A-SA-S）反應：子宮內膜過度增）反應：子宮內膜過度增 生及分泌反應生及分泌反應 其他癥狀：其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊暈厥、休克、腹部包塊體征：體征： 一般情況一般情況 貧血貌、休克征貧血貌、休克征 腹部檢查腹

11、部檢查 壓痛、反跳痛、移動性濁音壓痛、反跳痛、移動性濁音 盆腔檢查盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿陰道后穹隆飽滿 子宮漂浮感子宮漂浮感臨床表現臨床表現典型臨床表現：停經、腹痛、陰道流血典型臨床表現：停經、腹痛、陰道流血1.1.血血-hCG-hCG檢查檢查診斷診斷血血-hCG-hCG值：異位妊娠值：異位妊娠宮內妊娠宮內妊娠2.2.血清孕酮檢查血清孕酮檢查血孕酮（血孕酮（P P）：）：25ng/ml25ng/ml，多為宮內妊娠，多為宮內妊娠 101015ng/ml15ng/ml，流產可能，流產可能 5ng/ml5ng/ml，需排除異位妊娠，需排除異

12、位妊娠3.B3.B型超聲診斷型超聲診斷宮腔內未見孕囊宮腔內未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：異位妊娠超聲影像：宮腔宮腔孕囊孕囊卵巢卵巢4.4.陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺診斷診斷 穿刺部位：直腸子宮陷凹穿刺部位：直腸子宮陷凹 腹腔內出血：可抽出暗紅色腹腔內出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標本靜置不凝血（將標本靜置1010分鐘）分鐘）診斷診斷5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 是異位妊娠診斷的金標準是異位妊娠診斷的金標準 確診同時行手術治療確診同時行手術治療 禁忌證：大量腹腔內出血、休克禁忌證：大量腹腔內出血、休克 子宮子宮輸卵管妊娠輸卵管妊娠6.6.子宮內膜病理檢查（診刮術）子

13、宮內膜病理檢查（診刮術）診斷診斷 刮出物見絨毛：宮內妊娠刮出物見絨毛：宮內妊娠 刮出物未見絨毛：有助診刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠斷異位妊娠 與以下疾病鑒別：與以下疾病鑒別：鑒別診斷鑒別診斷 流產流產 急性輸卵管炎急性輸卵管炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 黃體破裂黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉卵巢囊腫蒂扭轉 鑒別要點鑒別要點鑒別診斷鑒別診斷 癥狀：癥狀： 停經、腹痛、陰道流血、休克停經、腹痛、陰道流血、休克 體征：體征： 體溫、盆腔檢查體溫、盆腔檢查 實驗室檢查：實驗室檢查： 血血WBCWBC、HBHB、-hCG-hCG、B B型超聲型超聲 陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺治療治療藥物治療藥物治療期待治

14、療期待治療手術治療手術治療化學藥物治療化學藥物治療中藥治療中藥治療保守手術保守手術根治手術根治手術腹腔鏡手術腹腔鏡手術期待治療適應證期待治療適應證 （1 1）疼痛輕微，生命體征穩定）疼痛輕微，生命體征穩定 （2 2）隨診可靠）隨診可靠 （3 3）無輸卵管妊娠破裂證據）無輸卵管妊娠破裂證據 （4 4）血）血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且繼續下降且繼續下降 （5 5）輸卵管妊娠包塊直徑）輸卵管妊娠包塊直徑3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）無腹腔內出血）無腹腔內出血 （7 7）征得患者及家屬同意）征得患者及家屬同意 注意監測、必要時注意監測、必要時改行藥物或手術改行藥物或手術治

15、療治療藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術治療手術治療化學藥物治療化學藥物治療中藥治療中藥治療保守手術保守手術根治手術根治手術腹腔鏡手術腹腔鏡手術化學藥物治療化學藥物治療 藥物治療指征藥物治療指征 （1 1）無藥物治療的禁忌證）無藥物治療的禁忌證 （2 2）妊娠包塊未發生破裂或流產）妊娠包塊未發生破裂或流產 （3 3）輸卵管妊娠包塊直徑）輸卵管妊娠包塊直徑4cm 4cm （4 4）血）血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L （5 5）無明顯內出血）無明顯內出血 化學藥物治療化學藥物治療藥物治療方案（藥物治療方案（MTXMTX）：）： 0.4mg/ 0.4mg/（kgkgd d）im

16、im 5d5d 或或50mg/m50mg/m2 2 im im1 1次次 注意監測、必注意監測、必要時改行手術要時改行手術中藥治療中藥治療活血、化淤、消癥活血、化淤、消癥治療治療藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術治療手術治療化學藥物治療化學藥物治療中藥治療中藥治療保守手術保守手術根治手術根治手術腹腔鏡手術腹腔鏡手術保守手術（保留輸卵管）保守手術（保留輸卵管） 適用于有生育要求婦女適用于有生育要求婦女 方法：方法： 傘部妊娠傘部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 注意持續性異位妊娠注意持續性異位妊娠切除病變部位切除病變部位斷端吻合斷端吻合切開取胚切開取胚擠出妊娠物擠出妊娠物根治手術（

17、切除輸卵管）根治手術（切除輸卵管）適應證：（適應證：（1）適用于無生育要求者）適用于無生育要求者 （2）內出血并發休克者）內出血并發休克者 （3）輸卵管間質部妊娠者）輸卵管間質部妊娠者 腹腔鏡手術（可行保守或根治手術）腹腔鏡手術（可行保守或根治手術） 適應于生命體征穩定的患者適應于生命體征穩定的患者 二、其他部位異位妊娠二、其他部位異位妊娠 卵巢妊娠：發病率為卵巢妊娠：發病率為1 70001 50000 腹腔妊娠：發病率約腹腔妊娠：發病率約1 15000 宮頸妊娠：發病率約宮頸妊娠：發病率約1 18000 卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancyovarian pregnancy

18、） 臨床表現類似輸卵管妊娠，手術治療為主臨床表現類似輸卵管妊娠，手術治療為主腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancyabdominal pregnancy）確診后應立即剖腹取胎確診后應立即剖腹取胎術前備血、搶救準備術前備血、搶救準備宮頸妊娠宮頸妊娠（cervical pregnancycervical pregnancy）確診后行刮宮術（可術前予確診后行刮宮術（可術前予MTXMTX治療）治療） 備血、搶救準備備血、搶救準備 妊娠妊娠28周至周至37周間分娩周間分娩 占分娩總數占分娩總數515 早產兒體重早產兒體重10002499g 器官發育不夠健全器官發育不夠健全 孕周越小、體

19、重越輕，預后越差孕周越小、體重越輕，預后越差早產兒（左）與早產兒（左）與 足月兒（右）足月兒（右） 自發性早產：最常見，占自發性早產：最常見，占4545 未足月胎膜早破早產未足月胎膜早破早產 治療性早產：由于母體或胎兒的健康原因治療性早產：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續妊娠不允許繼續妊娠 先兆早產：有規則或不規則宮縮先兆早產：有規則或不規則宮縮 宮頸管縮短宮頸管縮短 早產臨產：規律宮縮（早產臨產：規律宮縮（20min420min4次，次，60min860min8次）次） 宮頸擴張宮頸擴張1cm1cm 宮頸展平宮頸展平8080 需鑒別：需鑒別：Braxton Hicks 宮縮宮縮 評估早產

20、風險評估早產風險 避免過度治療避免過度治療 陰道超聲：測宮頸長度、形態陰道超聲：測宮頸長度、形態 胎兒纖連蛋白（胎兒纖連蛋白（fFNfFN）檢測）檢測早產高風險：早產高風險： 宮頸長度宮頸長度25mm 內口漏斗形成內口漏斗形成 漏斗寬漏斗寬漏斗長漏斗長宮頸長度宮頸長度正常宮頸正常宮頸宮頸內口漏斗形成宮頸內口漏斗形成早產預測方法早產預測方法陰道超聲檢查陰道超聲檢查早產預測方法早產預測方法fFNfFN檢測檢測 檢測胎兒纖連蛋白（檢測胎兒纖連蛋白（fFN）早產高風險：早產高風險：fFNfFN50ng/ml50ng/ml早產預測方法早產預測方法fFNfFN檢測檢測陰性預測價值高陰性預測價值高1. 預防

21、泌尿生殖道感染預防泌尿生殖道感染2. 預防妊娠合并癥及并發癥預防妊娠合并癥及并發癥3. 明確宮頸機能不全者：宮頸環扎術（明確宮頸機能不全者：宮頸環扎術（1418周）周）預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫學證據預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫學證據4. 4. 懷疑宮頸機能不全者：懷疑宮頸機能不全者： 陰道用黃體酮陰道用黃體酮 宮頸環扎術宮頸環扎術 子宮托子宮托擇期宮頸環扎術擇期宮頸環扎術應激性宮頸環扎術應激性宮頸環扎術緊急宮頸環扎術緊急宮頸環扎術治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周周早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控

22、制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理先兆早產先兆早產 早產臨產早產臨產 相對臥床相對臥床 絕對臥床絕對臥床 臥床休息臥床休息早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理用藥指征：用藥指征：34周者周者 用法：地塞米松用法：地塞米松6mg im Q12h4次次促胎肺成熟促胎肺成熟早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理根據作用機理藥物分根據作用機理藥

23、物分5類類類類 型型代表藥物代表藥物作用機理作用機理腎上腺素能受體激動劑腎上腺素能受體激動劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑催產素拮抗劑催產素拮抗劑利托君利托君硫酸鎂硫酸鎂阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛興奮子宮肌興奮子宮肌2受體受體拮抗鈣離子拮抗鈣離子競爭催產素受體競爭催產素受體阻滯鈣通道阻滯鈣通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成各類宮縮抑制劑的作用機理各類宮縮抑制劑的作用機理早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分

24、娩期處理細菌學、感染指標（）：據藥敏選用抗生素細菌學、感染指標（）：據藥敏選用抗生素細菌學、感染指標（）：無需使用細菌學、感染指標（）：無需使用未足月胎膜早破：預防性使用抗生素未足月胎膜早破：預防性使用抗生素 控制感染控制感染早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理 宮縮增強，無法控制時宮縮增強，無法控制時 有宮內感染時有宮內感染時 權衡利弊，弊大于利時權衡利弊，弊大于利時 孕周孕周34周，停止安胎周，停止安胎終止妊娠指征終止妊娠指征早產治療早產治療2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理大部分可陰道分娩大部分可陰道分娩陰道后側切開陰道后側切開胎位異常者選擇剖宮產胎位異常者選擇剖宮產 4.控制感染控制感染分娩期處理分娩期處理 妊娠妊娠42周尚未分娩周尚未分娩 占分娩總數占分娩總數315 1.1.胎盤胎盤 胎盤功能正常：稍重胎盤功能正常：稍重 胎盤功能減退胎盤功能減退 2. 2. 羊水羊水 量明顯減少量明顯減少 糞染率增